Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter blodprop

Sagen handlede om en klager, der havde fået konstateret en blodprop i hjernen, og som herefter søgte om udbetaling fra sin forsikring for kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetalingen med den begrundelse, at klageren ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes specifikke diagnosekriterier, da der ikke var påvist neurologiske udfald, der svarede til den hjerneskade, blodproppen skulle have forårsaget. Klageren mente, at hendes svimmelhed og træthed skyldtes blodproppen, men den lægelige dokumentation understøttede ikke denne sammenhæng. Et videncenter for helbred og forsikring vurderede desuden, at der ikke fandtes billeddiagnostiske fund, der bekræftede klagerens symptomer. Ankenævnet lagde vægt på den lægefaglige vurdering og fandt, at klageren ikke havde løftet bevisbyrden for, at diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne var opfyldt. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at forsikringer for kritisk sygdom typisk har snævre og præcist definerede diagnosekriterier, som skal være opfyldt uanset hvor alvorlige eller invaliderende symptomerne i øvrigt opleves af den forsikrede. Det er ikke tilstrækkeligt, at der er en sygdom eller skade til stede; det afgørende er, om de lægelige fund konkret matcher betingelsernes krav. For forbrugere er det vigtigt at være opmærksom på, at objektive lægelige undersøgelser vejer tungt i denne type sager, og at subjektive gener alene sjældent er nok til at udløse erstatning.