Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på tilbagebetaling af præmie efter afvist operationsdækning

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 100370Medhold til selskabet
Selskab
Tryg Forsikring
Emne
Sundhedsforsikring alle sager af denne type
Stikord
præmietilbagebetaling · rådgivning · dokumentation · dækningstilsagn · sundhedsforsikring

Hvad sagen handlede om

Klager ønskede tilbagebetaling af præmien for en sundhedsforsikring, som hun mente var solgt under falske forudsætninger. Hun havde fået dækket en ultralydsskanning og en ortopædkirurgisk forundersøgelse, men fik afslag på dækning af en efterfølgende operation. Klager anførte, at hun telefonisk var blevet lovet dækning for operationer ved tegningen af forsikringen. Selskabet afviste kravet, da klager ikke kunne dokumentere et konkret tilsagn om dækning eller fejl i rådgivningen. Ankenævnet bemærkede, at det havde været ønskeligt, om selskabet kunne dokumentere en relevant behovsafklaring ved salget, særligt fordi dækningen blev begrænset ved en bestemt alder, som klager nærmede sig. Alligevel fandt nævnet efter en samlet vurdering ikke grundlag for at fastslå, at selskabet havde handlet ansvarspådragende. Nævnet lagde vægt på, at policen ikke nævnte dækning af operationer, og at klager rent faktisk havde fået dækket andre ydelser under forsikringen. Sagen viser, at det kan være vanskeligt at få medhold i krav om præmietilbagebetaling, når der ikke findes skriftlig dokumentation for mundtlige løfter givet ved tegningen af en forsikring, og understreger vigtigheden af at læse forsikringsbetingelserne grundigt.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på tilbagebetaling af præmie. Den 25/4 2023 ønskede klager dækning til udredning af knæ- og lægsmerter. Selskabet godkendte samme dag en betalingsgaranti til en ultralydsskanning på privathospital. Den 28/4 2023 sendte selskabet en betalingsgaranti til ortopædkirurgisk forundersøgelse og udredning. Privathospitalet anmodede om betalingsgodkendelse til operation med indsættelse af højresidig knæalloplastik. Selskabet afviste dækning af operationen. Klager ønskede refundering af præmien for sundhedsforsikringen, idet den var solgt under falske forudsætninger. Klager anførte, at hun i forbindelse med indtegningen telefonisk blev lovet dækning for operationer. Selskabet afviste klagers krav, idet klager ikke dokumenterede et dækningstilsagn eller fejl og forsømmelser ved rådgivningen i forbindelse med indtegningen. Nævnet bemærkede, at det var ønskeligt, at selskabet via telefonnotater eller lignende kunne godtgøre, at selskabet havde foretaget en relevant krav- og behovsprøvelse, særligt når det var tale om et produkt, hvor dækningsomfanget blev begrænset, når kunden nåede en bestemt alder, som i den foreliggende sag var nært forestående. Trods dette fandt nævnet efter en samlet vurdering, at der ikke var grundlag for at statuere, at selskabet ved salget af forsikringen havde handlet ansvarspådragende. Nævnet kunne derfor ikke pålægge selskabet at tilbagebetale den præmie, som klager frem til opsigelsen af forsikringen havde betalt. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at det fremgik af klagers police, at klager havde "Personforsikring Senior" med dækningen "Sundhed inkl. fysiske behandlinger". Det fremgik ikke af policen, at klager havde ret til at få dækket operationer. Nævnet lagde også vægt på, at selskabet på sundhedsforsikringen dækkede en ultralydsskanning og en undersøgelse ved ortopædkirurgi, hvorfor klager havde benyttet forsikringen i den periode, hvor hun havde sundhedsforsikringen. Nævnet henså til, at der ikke forelå dokumentation for, hvad der var blevet talt om i forbindelse med indtegningen. Nævnet lagde til grund, at klager, efter at være blevet 70 år, ikke kunne have tegnet en sundhedsforsikring i selskabet med operationsdækning. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

DÆKNINGSTILSAGN, DOKUMENTATION, PRÆMIE, SAGSBEHANDLING, PRÆMIETILBAGEBETALING, RÅDGIVNING, ANSVARSPÅDRAGENDE HANDLING

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne