Afslag på udbetaling ved blodprop grundet manglende enzymmåling

Klageren søgte om udbetaling af en forsikringssum for kritisk sygdom efter at have fået en blodprop i hjertet. Selskabet afviste, fordi klageren ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier, da han ikke havde fået målt de nødvendige hjerteenzymer, som skulle vise en typisk stigning og fald i blodværdierne. Klageren henviste til en kardiologisk overlæges vurdering af, at han havde haft et akut hjerteinfarkt efter nutidens gængse kliniske kriterier, og gjorde gældende, at betingelsernes krav var urimeligt og skulle tilsidesættes, samt at eventuel tvivl om fortolkningen skulle komme ham til gode. Selskabet fastholdt, at et sådant krav om måling af hjerteenzymer var almindeligt i branchen, og at klageren ikke havde fået foretaget de påkrævede blodprøver. Nævnet fandt, at kravet om dokumenteret stigning og fald i blodværdierne ikke var et urimeligt aftalevilkår, og at der ikke var tvivl om, hvordan betingelserne skulle forstås. Der var derfor ikke grundlag for at tilsidesætte eller omtolke betingelserne. Klageren havde ikke bevist, at han opfyldte kriterierne for dækning. Sagen viser, at forsikringsselskaber kan opstille objektive, målbare diagnosekriterier, og at en klinisk diagnose ikke nødvendigvis er tilstrækkelig, hvis forsikringsbetingelsernes specifikke krav til dokumentation ikke er opfyldt.