Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom uden dokumenteret blodprop

Sagen drejede sig om afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom efter en påstået blodprop i hjernen. Klager søgte om udbetaling under forsikringen, men selskabet afviste, fordi det ikke var dokumenteret, at klager faktisk havde haft en blodprop i hjernen eller en hjerneblødning. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 6 skulle skaden være påvist ved CT- eller MR-scanning. Klager fik under sine indlæggelser i 2021 foretaget flere sådanne scanninger, men de viste alle normale forhold uden tegn på blodprop eller blødning. Nævnet fandt derfor, at klager ikke havde bevist, at betingelserne for udbetaling var opfyldt, og kunne ikke kritisere selskabets afslag. Sagen illustrerer, at forsikringer ved kritisk sygdom typisk indeholder præcise, objektive diagnosekrav, som skal være dokumenteret ved bestemte undersøgelser for at udløse udbetaling. Selv hvis en person oplever symptomer, der kan give anledning til bekymring om en alvorlig tilstand, er det afgørende, at den konkrete diagnose kan dokumenteres efter de kriterier, der fremgår af forsikringsbetingelserne. Uden en sådan objektiv dokumentation kan selskabet lovligt afvise udbetaling.