Uenighed om mengrad efter halshvirvelbrud ved trampolinspring
- Selskab
- Gjensidige Forsikring
- Lovhenvisninger
- forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3
- Stikord
- mengrad · behandlingsskade · advokatomkostninger · speciallægeerklæring
Hvad sagen handlede om
Sagen handlede om fastsættelse af mengrad efter en ulykke, hvor kunden ved et trampolinspring faldt ned på nakken og fik brud og ledskred på to halshvirvler. Diagnosticeringen af bruddene blev forsinket, hvilket Patienterstatningen vurderede som en behandlingsskade, og kunden fik varige gener efter en stivgørende operation. Forsikringen dækkede også følger af lægelig behandling. Selskabet fastsatte først en mengrad på 15 procent, men hævede den løbende til 20 og senere 27 procent, efter at kunden og dennes advokat klagede. Kunden ønskede en endnu højere mengrad samt dækning af advokatomkostninger. Efter sagen kom til nævnet, blev der indhentet yderligere lægefaglige vurderinger, som landede på henholdsvis 17 og 20 procent. Nævnet lagde afgørende vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering og fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet fandt heller ikke, at kunden havde bevist, at advokatudgifterne havde været rimelige og nødvendige, eller at advokatens medvirken havde været afgørende for sagens udfald. Sagen viser, at mengradsvurderinger ofte bygger på flere lægefaglige udtalelser, og at det kan være svært at få dækket advokatomkostninger, hvis man ikke kan bevise, at juridisk bistand var nødvendig for resultatet.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over fastsættelse af mengrad efter anmeldt ulykkestilfælde, hvor klager ved et trampolinspring faldt ned på nakken og pådrog sig brud og ledskred på to halshvirvler. Patienterstatningen vurderede, at diagnosticeringen af bruddene var forsinket, og at klager var påført en behandlingsskade. Klager fik efterfølgende foretaget en stivgørende operation og havde varige gener i form af smerter, føleforstyrrelser og bevægeindskrænkning. Ifølge forsikringsbetingelserne dækkede forsikringen følger af lægelig behandling. Efter indhentelse af en speciallægeerklæring fastsatte selskabet først klagers mengrad til 15 procent og hævede den efterfølgende til henholdsvis 20 og 27 procent, efter at først klager og derefter klagers advokat havde klaget over fastsættelsen. Klager ønskede fastsættelse af en højere mengrad og dækning af advokatomkostninger efter forsikringsaftalelovens xxxPARAGRAPHxxx 32, stk. 3. Klager anførte bl.a., at selskabet ikke havde henvist til de korrekte punkter i mentabellen, og at selskabet var forpligtet til at yde erstatning svarende til de punkter, de havde henvist til i deres afgørelser. Efter sagen var indbragt for nævnet indhentede selskabet en uvildig lægefaglig vurdering fra Mavera og en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Mavera fastsatte klagers mengrad efter ulykke og behandlingsskade til 17 procent og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede klagers mengrad til 20 procent. Selskabet afviste udbetaling af yderligere menerstatning og dækning af udgifter til advokat. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde navnlig vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse i sagen, og nævnet vurderede, at klager ikke havde bevist, at de afholdte udgifter til advokat havde været rimelige og nødvendige, og at advokatens mellemkomst havde været nødvendig for sagens udfald. Selskab medhold.
Resultat
SELSKAB MEDHOLD
Søgeord
ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, ADVOKATHONORAR, ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING
Kilde
Flere sager om samme emne
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring efter skulderskade under narkosebehandling
Klager havde anmeldt en skade i højre skulder, som han mente skyldtes et fald eller en uforsigtig håndtering under en elektrochokbehandling under narkose.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Skuldersmerter efter bjergvandring afvist som ulykkestilfælde
Sagen handlede om en kvinde, der under en bjergvandring greb fat i en mand for at forhindre ham i at falde ned ad en bjergside, hvilket ifølge hende gav …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på mengodtgørelse efter lårskade ved stenløft
Klager havde anmeldt en skade, hvor han fik et jag i venstre lår under flytning af sten, og krævede erstatning for et varigt mén på 15 procent samt …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Nedsat mengrad for skulderskade grundet forudbestående gener
Sagen handlede om en ulykkesforsikring, hvor klager havde skadet sin højre skulder efter at være faldet, mens hun løftede en håndvægt.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring på grund af for sen anmeldelse
Klager var dækket af en kollektiv ulykkesforsikring tegnet gennem sin A-kasse.