Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Uenighed om mengrad efter halshvirvelbrud ved trampolinspring

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 96213Medhold til selskabet
Selskab
Gjensidige Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Lovhenvisninger
forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3
Stikord
mengrad · behandlingsskade · advokatomkostninger · speciallægeerklæring

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om fastsættelse af mengrad efter en ulykke, hvor kunden ved et trampolinspring faldt ned på nakken og fik brud og ledskred på to halshvirvler. Diagnosticeringen af bruddene blev forsinket, hvilket Patienterstatningen vurderede som en behandlingsskade, og kunden fik varige gener efter en stivgørende operation. Forsikringen dækkede også følger af lægelig behandling. Selskabet fastsatte først en mengrad på 15 procent, men hævede den løbende til 20 og senere 27 procent, efter at kunden og dennes advokat klagede. Kunden ønskede en endnu højere mengrad samt dækning af advokatomkostninger. Efter sagen kom til nævnet, blev der indhentet yderligere lægefaglige vurderinger, som landede på henholdsvis 17 og 20 procent. Nævnet lagde afgørende vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering og fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet fandt heller ikke, at kunden havde bevist, at advokatudgifterne havde været rimelige og nødvendige, eller at advokatens medvirken havde været afgørende for sagens udfald. Sagen viser, at mengradsvurderinger ofte bygger på flere lægefaglige udtalelser, og at det kan være svært at få dækket advokatomkostninger, hvis man ikke kan bevise, at juridisk bistand var nødvendig for resultatet.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over fastsættelse af mengrad efter anmeldt ulykkestilfælde, hvor klager ved et trampolinspring faldt ned på nakken og pådrog sig brud og ledskred på to halshvirvler. Patienterstatningen vurderede, at diagnosticeringen af bruddene var forsinket, og at klager var påført en behandlingsskade. Klager fik efterfølgende foretaget en stivgørende operation og havde varige gener i form af smerter, føleforstyrrelser og bevægeindskrænkning. Ifølge forsikringsbetingelserne dækkede forsikringen følger af lægelig behandling. Efter indhentelse af en speciallægeerklæring fastsatte selskabet først klagers mengrad til 15 procent og hævede den efterfølgende til henholdsvis 20 og 27 procent, efter at først klager og derefter klagers advokat havde klaget over fastsættelsen. Klager ønskede fastsættelse af en højere mengrad og dækning af advokatomkostninger efter forsikringsaftalelovens xxxPARAGRAPHxxx 32, stk. 3. Klager anførte bl.a., at selskabet ikke havde henvist til de korrekte punkter i mentabellen, og at selskabet var forpligtet til at yde erstatning svarende til de punkter, de havde henvist til i deres afgørelser. Efter sagen var indbragt for nævnet indhentede selskabet en uvildig lægefaglig vurdering fra Mavera og en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Mavera fastsatte klagers mengrad efter ulykke og behandlingsskade til 17 procent og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede klagers mengrad til 20 procent. Selskabet afviste udbetaling af yderligere menerstatning og dækning af udgifter til advokat. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde navnlig vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse i sagen, og nævnet vurderede, at klager ikke havde bevist, at de afholdte udgifter til advokat havde været rimelige og nødvendige, og at advokatens mellemkomst havde været nødvendig for sagens udfald. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, ADVOKATHONORAR, ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING

Kilde

Flere sager om samme emne