Uenighed om mengrad efter halshvirvelbrud ved trampolinspring
- Selskab
- Gjensidige Forsikring
- Lovhenvisninger
- forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3
- Stikord
- mengrad · behandlingsskade · advokatomkostninger · speciallægeerklæring
Hvad sagen handlede om
Sagen handlede om fastsættelse af mengrad efter en ulykke, hvor kunden ved et trampolinspring faldt ned på nakken og fik brud og ledskred på to halshvirvler. Diagnosticeringen af bruddene blev forsinket, hvilket Patienterstatningen vurderede som en behandlingsskade, og kunden fik varige gener efter en stivgørende operation. Forsikringen dækkede også følger af lægelig behandling. Selskabet fastsatte først en mengrad på 15 procent, men hævede den løbende til 20 og senere 27 procent, efter at kunden og dennes advokat klagede. Kunden ønskede en endnu højere mengrad samt dækning af advokatomkostninger. Efter sagen kom til nævnet, blev der indhentet yderligere lægefaglige vurderinger, som landede på henholdsvis 17 og 20 procent. Nævnet lagde afgørende vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering og fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet fandt heller ikke, at kunden havde bevist, at advokatudgifterne havde været rimelige og nødvendige, eller at advokatens medvirken havde været afgørende for sagens udfald. Sagen viser, at mengradsvurderinger ofte bygger på flere lægefaglige udtalelser, og at det kan være svært at få dækket advokatomkostninger, hvis man ikke kan bevise, at juridisk bistand var nødvendig for resultatet.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over fastsættelse af mengrad efter anmeldt ulykkestilfælde, hvor klager ved et trampolinspring faldt ned på nakken og pådrog sig brud og ledskred på to halshvirvler. Patienterstatningen vurderede, at diagnosticeringen af bruddene var forsinket, og at klager var påført en behandlingsskade. Klager fik efterfølgende foretaget en stivgørende operation og havde varige gener i form af smerter, føleforstyrrelser og bevægeindskrænkning. Ifølge forsikringsbetingelserne dækkede forsikringen følger af lægelig behandling. Efter indhentelse af en speciallægeerklæring fastsatte selskabet først klagers mengrad til 15 procent og hævede den efterfølgende til henholdsvis 20 og 27 procent, efter at først klager og derefter klagers advokat havde klaget over fastsættelsen. Klager ønskede fastsættelse af en højere mengrad og dækning af advokatomkostninger efter forsikringsaftalelovens § 32, stk. 3. Klager anførte bl.a., at selskabet ikke havde henvist til de korrekte punkter i mentabellen, og at selskabet var forpligtet til at yde erstatning svarende til de punkter, de havde henvist til i deres afgørelser. Efter sagen var indbragt for nævnet indhentede selskabet en uvildig lægefaglig vurdering fra Mavera og en udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Mavera fastsatte klagers mengrad efter ulykke og behandlingsskade til 17 procent og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede klagers mengrad til 20 procent. Selskabet afviste udbetaling af yderligere menerstatning og dækning af udgifter til advokat. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde navnlig vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse i sagen, og nævnet vurderede, at klager ikke havde bevist, at de afholdte udgifter til advokat havde været rimelige og nødvendige, og at advokatens mellemkomst havde været nødvendig for sagens udfald. Selskab medhold.
Resultat
SELSKAB MEDHOLD
Søgeord
ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, ADVOKATHONORAR, ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING
Kilde
Spørgsmål og svar om emnet
Flere sager om samme emne
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på dødsfaldserstatning efter fald med brækkede ribben
Sagen handlede om, hvorvidt en forsikringstagers død kunne anses for en følge af et ulykkestilfælde, der havde medført tre brækkede ribben.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på dækning efter pludselig opbremsning i køretøj
Klager havde anmeldt et ulykkestilfælde, hvor han som følge af en pludselig opbremsning i et køretøj blev skubbet kraftigt fremad.
- UlykkesforsikringMedhold til klager
Dækning af indre blødning og venebristning under fødsel
Sagen drejede sig om, hvorvidt en indre blødning opstået i forbindelse med en fødsel kunne anerkendes som et ulykkestilfælde efter en ulykkesforsikring.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Uenighed om mengrad efter rygskade pådraget på arbejdet
Sagen handlede om en mand, der pådrog sig en rygskade på sit arbejde og efterfølgende søgte om erstatning fra sin private ulykkesforsikring.
Vestjylland
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesdækning for skulderskade ved nedtagning af stige
En mand fik afslag på dækning for en skulderskade, han pådrog sig, da han skulle tage en stige ned.
hf-forsikring