Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Beregning af tabt erhvervsevne efter fleksjob og lavere løn

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 103643Medhold til klager
Selskab
Velliv
Emne
Pension alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · dækningsgivende løn · invalidepension · fleksjob

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en kvinde, der efter en sygdom med karbetændelse i hjernen fik nedsat sin arbejdsevne og senere blev ansat i fleksjob. Tvisten drejede sig om, hvilken løn selskabet skulle bruge til at beregne hendes erstatning for tabt erhvervsevne. Selskabet ville bruge hendes indtægt lige før hun fratrådte, som var markant lavere end tidligere, fordi hun havde arbejdet nedsat tid i en periode. Klager mente, at man i stedet skulle tage udgangspunkt i lønnen fra før sygdommen. Nævnet gav klager delvist medhold og fastslog, at forsikringsbetingelserne gav mulighed for at bruge et gennemsnit af de seneste fire års indtægt, hvis dette gav et mere retvisende billede af hendes hidtidige indtjeningsevne. Da den seneste løn ikke afspejlede hendes normale indtjening, skulle selskabet genberegne den dækningsgivende løn ud fra dette gennemsnit og herefter udbetale en ny invalidepensionsydelse. Sagen viser, at forsikringsselskaber ikke uden videre kan lægge en enkeltstående, atypisk lønperiode til grund, hvis forsikringsbetingelserne åbner for en mere retvisende beregningsmetode. For forbrugere er det vigtigt at være opmærksom på, hvordan dækningsgivende løn beregnes, særligt hvis indtægten har svinget i forbindelse med sygdom eller nedsat arbejdstid.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Selskabet har i henhold til xxxPARAGRAPHxxx 22 i nævnets vedtægter meddelt, at selskabet ikke ønsker at være bundet af kendelsen. (Anfægtet) Klager over afslag udbetaling af ydelse ved erhvervsevnetab. Klager, som var født i 1970'erne, blev sygemeldt 10/12 2020 på grund af vascolitter (karbetændelse) i hjernen. Klagers dækningsgivende løn var på dette tidspunkt 514.976,28 kr. ifølge selskabet. Den dækningsgivende løn var ifølge pensionsoversigt pr. 1/10 2022 552.684,12 kr. Hun vendte tilbage til sit arbejde, hvor hun langsomt øgede sin arbejdstid, som den 4/10 2021 blev øget til 20 timer om ugen. Hun fortsatte med at øge arbejdstiden og var i januar 2022 på 22 timer om ugen. Klager indgik pr. 1/5 2022 en ny aftale med arbejdsgiver, hvorefter hendes arbejdstid var på 22,2 timer om ugen. Den dækningsgivende løn blev i overensstemmelse hermed i pensionsoversigt pr. 1/5 2023 angivet til 332.577 kr. Klager blev fritstillet den 20/12 2022 og fratrådte den 1/7 2023. Hun blev pr. 1/11 2023 ansat i et fleksjob 12 timer om ugen. Hun klagede over problemer med hukommelse, ordmobilisering, balance, udtrætning, lyd og lysfølsomhed, hovedpine og træthed. Selskabet ydede dækning til arbejdsgiver fra 1/3 2021 til 4/10 2021, hvor klager igen arbejdede mere end halv tid. Selskabet vurderede, at klager efter den 1/7 2023, hvor hun fratrådte, havde et dækningsberettigende erhvervsevnetab, hvorfor selskabet efter udløb af karensperiode havde ydet dækning fra den 1/10 2023. Selskabet stoppede udbetalingen igen den 1/11 2023, idet klager efter ansættelse i fleksjob ikke havde et indtægtstab. Klager var derfor alene berettiget til præmiefritagelse efter den 1/11 2023. Selskabet anførte, at det var klagers dækningsgivende løn pr. 1/7 2023 på 332.577 kr., der skulle anvendes ved beregning af klagers indtægtstab. Klager anførte, at det var lønnen forud for sygdommen, der skulle anvendes. Nævnet fandt efter en samlet vurdering, at selskabet havde været uberettiget til at tage udgangspunkt i klagers dækningsgivende løn pr. 1/7 2023 ved beregningen af indtægtstabet, da klagers dækningsgivende løn pr. 1/7 2023 efter nævnets vurdering ikke gav et retvisende billede af klagers hidtidige indtjeningsevne. Nævnet lagde vægt på, at forsikringsbetingelserne tog højde for, at man kunne anvende en anden fremgangsmåde ved beregning af klagers hidtidige indtjening, hvis dette gav et mere retvisende billede af den hidtidige indtjeningsevne. Nævnet henviste til, at det fremgik af betingelserne, at "uanset om selskabet har registreret en dækningsgivende løn eller har beregnet den, kan selskabet vælge at anvende et gennemsnit af op til de 4 seneste års indtjening, hvis dette, efter selskabets opfattelse, giver et mere retvisende billede af den hidtidige indtjeningsevne". Nævnet fandt, at selskabet på den baggrund skulle fastsætte en ny dækningsgivende løn med udgangspunkt i et gennemsnit af klagers seneste 4 års indtjening forud for den 1/7 2023. Selskabet skulle ud fra den herved beregnede dækningsgivende løn med udgangspunkt i lønskalaen for ordningen fastsætte den maksimale årlige dækning på baggrund af den procentsats, som gælder for ordningen ved den beregnede dækningsgivende løn. Selskabet skulle herefter genberegne og udbetale invalidepensionsydelser til klager. Klager delvis medhold.

Resultat

DELVIS MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, BLODPROP, INDTÆGTSFORHOLD

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne