Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Stop af erhvervsevnetabsydelse trods fortsatte kognitive gener

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 103244Medhold til selskabet
Selskab
PFA Pension
Emne
Pension alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · fleksjob · varig nedsættelse · lægelige oplysninger · forsikringsbetingelser

Hvad sagen handlede om

Sagen drejede sig om en kvinde, der var blevet sygemeldt med stressbelastning og modtog midlertidige ydelser fra sin pensionsordning for tab af erhvervsevne. Selskabet stoppede udbetalingerne, da det vurderede, at hendes generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen. Klager mente, at hendes fortsatte gener, herunder koncentrations- og hukommelsesbesvær samt behov for skånehensyn, betød, at hun stadig var berettiget til udbetaling. Ankenævnet lagde vægt på lægelige oplysninger, der viste en langsom bedring, en normal score ved kognitiv test og en vurdering fra rehabiliteringsteamet om, at tilstanden var stationær med skånehensyn. Nævnet fandt, at klagers gener ikke i sig selv udelukkede, at hun kunne arbejde halv tid, hvis der blev taget hensyn til hendes skånebehov i jobbet. Der var også lagt vægt på, at hendes stressbelastning var knyttet til det tidligere arbejde, som hun ikke længere udførte. Samlet fandt nævnet, at klager ikke havde bevist en varig nedsættelse af erhvervsevnen med mindst halvdelen, og selskabet fik medhold. Sagen illustrerer, at vurderingen af erhvervsevnetab i høj grad bygger på lægelige oplysninger og en konkret vurdering af, hvad man kan udføre med skånehensyn, ikke kun de subjektive gener.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på dækning af erhvervsevnetab efter den 30/4 2024. Klager - som blev født i 1960'erne og var kontoruddannet - blev den 15/4 2021 sygemeldt med langvarig stressbelastning. Klager var fra den 20/4 2022 til den 15/2 2023 i praktik inden for sit hidtidige arbejdsområde, hvor hun endte med en ugentlig arbejdstid på ca. 9-10 timer. Klager blev af kommunen den 20/11 2023 visiteret til fleksjob. Selskabet udbetalte ydelser på midlertidigt grundlag fra den 1/8 2021 til den 30/4 2024, hvor selskabet stoppede ydelserne med henvisning til, at klagers generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen. Klagers ordning overgik den 1/8 2024 til en indbetalingsfri ordning uden forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 1/5 2024 overgik til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne, idet det fremgik af rehabiliteringsteamets indstilling af 26/10 2023 at "egen læge vurderede i februar 2023, at tilstanden var stationær med varige skånehensyn til følge", og at klagers "samlede helbredstilstand vurderes varigt og væsentligt nedsat". Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne pr. 1/5 2024 var varigt nedsat med halvdelen. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klager havde koncentrations- og hukommelsesbesvær, hovedpine, spændinger i ansigt og hals, og lavt energiniveau, og at hun havde skånebehov, idet hun havde behov for nedsat arbejdstid, pauser efter behov, sen mødetid, ingen deadlines, ekstra tid ved nye opgaver og god tid til opgaver, restitutionsdage mellem arbejdsdage, nedsat kompleksitet af arbejdsopgaver, og roligt arbejdsmiljø. Klagers gener og skånehensyn understøttede efter nævnets vurdering ikke, at klager pr. 1/5 2024 ikke kunne arbejde halv tid, hvis der i jobfunktionen blev taget behørigt hensyn til klagers skånebehov. Nævnet lagde også vægt på, at der i den lægelige journal af 2022 var beskrevet langsom bedring af klagers symptomer, og at klager ved neurologisk undersøgelse scorede 30 ud af 30 mulige ved kognitiv test (MMSE). Nævnet lagde også vægt på, at klager havde været sygemeldt med arbejdsrelateret stress, og at klager ikke havde været i dette arbejde siden 15/4 2021, hvorfor det måtte lægges til grund, at denne stressbelastning - som kunne relateres til klagers tidligere stilling - var ophørt eller betydeligt begrænset. Nævnet lagde videre vægt på, at sagens lægelige oplysninger ikke underbyggede, at klager havde sådanne lidelser/gener, at klager i praktikforløbet alene var i stand til at arbejde 10 timer pr. uge. Nævnet bemærkede, at klager havde oplevet langsom helbredsmæssig forbedring. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, KOGNITIVE SYMPTOMER, FORSIKRINGSBETINGELSER, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne