Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Stop af erhvervsevnetabsdækning efter observation viste aktivt friluftsliv

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 103135Medhold til selskabet
Selskab
AP Pension
Emne
Pension alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · fleksjob · observation · bevis · smerter

Hvad sagen handlede om

Sagen drejede sig om en selvstændig erhvervsdrivende, der efter et cykelstyrt fik nakke- og skuldergener samt stress, og som fik afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning fra sin pensionsforsikring. Selskabet havde dækket i en periode, men stoppede udbetalingen, da man vurderede, at erhvervsevnen ikke længere var nedsat med mindst halvdelen. Vurderingen byggede blandt andet på fire dages observation og oplysninger fundet på internettet. Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist et tilstrækkeligt erhvervsevnetab. Der var begrænsede objektive fund i de lægelige oplysninger, og der var betydelig uoverensstemmelse mellem klagerens egne oplysninger om funktionsniveau og det, der fremgik af observationer og internetfund, herunder deltagelse i lange vandreture, kajakture og mountainbikekørsel. Klageren arbejdede desuden allerede 18 timer om ugen i fleksjob, hvilket lå tæt på halv tid. Nævnet lagde også vægt på, at vurderingen skulle ske i forhold til ethvert erhverv, ikke kun klagerens eget. Sagen viser, at det er klageren, der har bevisbyrden for et erhvervsevnetab, og at et højt fritidsaktivitetsniveau, der dokumenteres gennem observation eller sociale medier, kan få stor betydning for udfaldet af sådanne sager.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning. Klager, som var født i 1960'erne, uddannet inden for kontorarbejde og som drev selvstændig virksomhed, styrtede på cykel i maj 2020 og fik gener i form af smerter i nakke og i venstre skulderblad. Klager havde endvidere haft symptomer på stress. Klager var i 2020 og 2021 deltidssygemeldt i flere perioder, i alt 6 måneder. Klager blev delvist sygemeldt fra sin virksomhed igen pr. 1/3 2022. Hun var pr. 10/1 2024 bevilliget tilskud til selvstændigt erhvervsdrivende og herefter ansat i et midlertidigt fleksjob i egen virksomhed med en ugentlig arbejdstid på 18 timer om ugen. Klager havde til kommunen oplyst, at hun kunne arbejde 3-4 timer om dagen. Selskabet havde ydet dækning fra 1/6 2022 til den 1/9 2024, idet selskabet vurderede, at klagers erhvervsevne i perioden var nedsat med mindst halvdelen. Selskabet vurderede, at klager pr. 1/9 2024 ikke længere var berettiget til ydelser, idet klager ikke længere havde et generelt erhvervsevnetab på halvdelen. Selskabet havde foretaget observationer af klageren i 4 dage fra 3/7 2024 til 6/7 2024. Selskabet havde desuden indhentet oplysninger fra internettet. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne var helbredsmæssigt nedsat med halvdelen pr. 1/9 2024. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at der i sagens lægelige og kommunale oplysninger var beskrevet begrænsede objektive fund, og at vurderingen af klagers helbredstilstand i høj grad var baseret på klagers subjektive angivelser. Nævnet havde i den forbindelse lagt vægt på, at der var betydelige uoverensstemmelser mellem på den ene side klagers oplysninger (om gener og funktionsniveau til selskabet, læger og kommunen) og på den anden side det funktionsniveau, som fremgik af internetfund og observationsmaterialet. Klager havde herved bragt sig selv i en bevismæssige vanskelig situation. Nævnet havde i den forbindelse lagt vægt på, at klager sås at have et betydeligt fysisk aktivitetsniveau med blandt andet kajak, mountainbike og længere vandreture i både Danmark og i udlandet. Nævnet bemærkede, at der generelt var tale om lange distancer, herunder deltagelse i et vandreevent, hvor der skulle tilbagelægges 72 km på 3 døgn, vandreture i udlandet i bjergrigt terræn, hvor hun mange dage i træk gik mellem 10 og 20 km, samt længere kajakture og mountainbikekørsel. Det var nævnets opfattelse, at uanset at aktiviteterne hovedsageligt belastede underkroppen, så var der tale fysisk belastende aktivitet, som også belastede skuldre og nakke. Nævnet havde også lagt vægt på, at klager i observationsmaterialet ses at bevæge sig forholdsvis normalt i normalt tempo uden tegn på at være smertepåvirket eller begrænset med en stor oppakning på ryggen, som uanset at rygsækken var forsynet med hoftebælte, måtte indebære en vis belastning af skulder og nakke. Nævnet havde også lagt vægt på, at de fremlagte internetfund og observationsmaterialet sås at stå i væsentlig kontrast til klagers oplysninger i blandt andet funktionsskemaer. Nævnet havde også lagt vægt på, at klager efter det oplyste var ansat i et fleksjob i egen virksomhed 18 timer om ugen, og at hun blandt andet ved "arbejdspladsvurdering i hjemmet" havde oplyst, at hun kunne arbejde 3-4 timer om dagen. Nævnet bemærkede, at dette svarede til en arbejdstid tæt på halv tid, og klager ved mindre øgning i arbejdstiden ville arbejde mere end halv tid, hvilket efter nævnets opfattelse burde være mulighed henset til klagers store fysiske aktivitetsniveau i fritiden. Nævnet bemærkede videre, at klager i henhold til betingelserne ikke kun skulle vurderes i forhold til eget erhverv, men også til andre erhverv, og at klagers nuværende arbejdsfunktion indebar stillesiddende arbejde, hvilket, ifølge klager, forværrede hendes gener. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, FLEXJOB, SMERTER, SKULDER, OBSERVATION

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne