Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning efter psykiske følger af overfald

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 99437Medhold til selskabet
Selskab
PFA Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · præmiefritagelse · midlertidige ydelser · fleksjob · bevisbyrde

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en kvinde, der efter et overfald i 2016 udviklede psykiske følger og senere fik nedsat arbejdsevne. Hendes pensionsselskab havde udbetalt erhvervsevnetabsdækning på midlertidigt grundlag frem til den 1. april 2021, hvorefter udbetalingen stoppede. Spørgsmålet for nævnet var, om hun efter dette tidspunkt havde ret til fortsat dækning. Ifølge forsikringsbetingelserne kræver det, at den generelle erhvervsevne, altså evnen til at arbejde på det brede arbejdsmarked, er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist dette. Der blev lagt vægt på, at hendes nedsatte arbejdsevne i årene efter overfaldet også hang sammen med sociale forhold, som ikke kan indgå i vurderingen af den forsikringsmæssige erhvervsevne. Desuden viste den lægelige dokumentation og speciallægeerklæringen ikke tydeligt, at hun var ude af stand til at tjene mere end halvdelen af en fuldt arbejdsdygtig persons indtægt. Arbejdsprøvninger, som klager havde gennemgået, blev heller ikke tillagt afgørende vægt, da de ikke fuldt ud tog hensyn til hendes skånebehov. Sagen viser, at det er den forsikrede, der skal dokumentere et vedvarende erhvervsevnetab målt mod det generelle arbejdsmarked, og at midlertidige udbetalinger ikke i sig selv giver ret til fortsat dækning.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fortsatte helbredsbetingede ydelser. Klager, som var født i 1980erne, blev overfaldet den 6/1 2016 og blev sygemeldt samme dag som følge af psykisk belastning og angst. Hun genoptog arbejdet herefter og var i maj 2016 på 20 timers arbejde ugentligt og arbejdede sig frem mod fuld tid. Hun blev delvist sygemeldt den 19/6 2018 og arbejdede mellem 2 og 10 timer om ugen i sin egen virksomhed. Hun var i praktik fra 6/7 2020 til 7/7 2021 med 10 timer ugentligt i virksomhed, som hun tidligere selv havde ejet. Hun havde skånehensyn i form af fleksible arbejdstider ved behov. Fra 10/8 2021 til 8/2 2022 var hun i praktik med 6 timer om ugen i en anden virksomhed samtidig med, at hun arbejdede 4 timer om ugen ved virksomheden, som hun tidligere selv havde ejet. Ved afslutningen af praktikken arbejdede hun 6,5 timer om ugen med en effektivitet på 75-80 procent. Hun blev indstillet til fleksjob den 14/7 2022 med 10,5 timer om ugen og 80 procent effektivitet, og hun blev ansat i fleksjob i sin tidligere virksomhed med 10,5 timer om ugen pr. 19/7 2022. Selskabet havde udbetalt dækning for erhvervsevnetab på midlertidigt grundlag fra den 1/10 2018 til den 31/3 2021, hvor selskabet stoppede udbetalingerne, under henvisning til, at det fejlagtigt havde udbetalt dækningen. Selskabet havde ikke krævet tilbagebetaling af de udbetalte ydelser. Nævnet bemærkede, at tvisten for nævnet vedrørte om klager efter den 1/4 2021 var berettiget til helbredsbetingede ydelser, og at selskabet havde ydet dækning på midlertidigt grundlag frem til den 1/4 2021. Nævnet fandt, at vurderingen af klagers erhvervsevne efter den 1/4 2021 skulle ske på generelt grundlag, dvs. i forhold til det brede arbejdsmarked. Ifølge forsikringsbetingelserne var det et krav for at opnå såvel præmiefritagelse som løbende ydelser, at den generelle erhvervsevne af helbredsmæssige årsager er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1/4 2021, havde været nedsat med mindst halvdelen, og at hun med de rette skånehensyn på det brede arbejdsmarked efter dette tidspunkt ikke ville have været i stand til at tjene mere end 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Nævnet lagde vægt på, at klager efter overfaldet og sin sygemelding i 2016 raskmeldte sig frem til den 19/6 2018, hvor hun sygemeldte sig, og at hendes helbredsbetingede erhvervsevnetab i perioden efter overfaldet i 2016 og nogle år frem samvirkede med tunge fortrinsvis sociale forhold og at sådanne forhold kan ikke i sig selv indgå i vurderingen af klagers generelle erhvervsevne. Nævnet lagde også vægt på, at den psykiatrisk speciallægeerklæring af 8/4 2022 og sagens lægelige oplysninger i øvrigt efter nævnets opfattelse ikke umiddelbart understøttede, at hun på det brede arbejdsmarked efter den 1/4 2021 ikke skulle have været i stand til tjene mere end halvdelen af, hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer af tilsvarende uddannelse og alder. Nævnet fandt, at oplysningerne om arbejdsprøvningerne af klager ikke kunne føre til andet resultat, da disse efter nævnets opfattelse ikke fuldt ud havde tilgodeset klagers skånehensyn. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, PRÆMIEFRITAGELSE, MIDLERTIDIGE YDELSER, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne