Uenighed om erstatning til implantatbehandling efter tandskade

Sagen handlede om størrelsen af erstatningen for en tandskade opstået ved et ulykkestilfælde, hvor klager havde behov for implantatbehandling. Klager fremlagde behandlingsoverslag på i alt cirka 41.000 kroner, mens selskabet kun ville dække omkring 33.500 kroner med henvisning til, at forsikringen alene dækkede rimelige og nødvendige udgifter. Selskabet mente, at behandlingen var nødvendig, men at prisen var for høj, og henviste til intern prisstatistik, hvoraf det fremgik, at 90 procent af tilsvarende behandlinger kunne udføres for det tilbudte beløb eller mindre. Nævnet kunne ikke kritisere selskabets vurdering og fandt, at det tilbudte beløb var rimeligt for den type behandling, baseret på en gennemgang af over hundrede sammenlignelige regninger fra en etårig periode. Nævnet bemærkede dog, at selskabet med fordel kunne have svaret tandlægen hurtigere, hvis man arbejdede med et internt rimelighedskriterium baseret på en prisstatistik. Selskabet fik medhold. Sagen viser, at forsikringsselskaber kan basere erstatningsudmålingen på statistiske gennemsnit for rimelige priser, og at kunder ikke automatisk får dækket den fulde pris valgt af en behandler, hvis prisen ligger væsentligt over markedsniveauet.