Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Erstatning for nerveskade efter bloddonation anerkendt som ulykkestilfælde

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 98968Medhold til klager
Selskab
Privatsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Lovhenvisninger
bekendtgørelse om god skik for finansielle virksomheder § 3
Stikord
mengrad · forældelse · bloddonation · sagsbehandling · god skik · forværring

Hvad sagen handlede om

Klager fik nerveskader i armen i forbindelse med en bloddonation i 2017, hvilket Patienterstatningen anerkendte som en patientskade. Selskabet afviste oprindeligt dækning under ulykkesforsikringen, da man mente, at skaden skyldtes lægelig behandling og ikke et ulykkestilfælde. Patienterstatningen fastsatte først et varigt men på 10 procent og senere, efter genoptagelse, på 40 procent. Da klager rejste krav mod selskabet, afviste selskabet med henvisning til forældelse, men anerkendte under nævnssagen, at hændelsen alligevel var et dækningsberettigende ulykkestilfælde, og udbetalte a conto svarende til 20 procent men. Ankenævnet fandt, at klagers oprindelige krav ikke var forældet, fordi selskabets første afvisning byggede på en forkert vurdering, og fordi selskabet efterfølgende selv anerkendte, at der var tale om et ulykkestilfælde. Nævnet lagde vægt på reglerne om god skik, som kræver, at selskaber handler redeligt og loyalt over for kunderne. Selskabet skulle derfor betale erstatning for både det oprindelige men på 10 procent og den senere forværring, i alt op til 30 procent, med mulighed for yderligere erstatning efter en speciallægeerklæring. Der skulle også betales renter fra bestemte tidspunkter. Sagen viser, at et selskab ikke uden videre kan påberåbe sig forældelse, hvis den oprindelige afvisning af en sag var forkert.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over erstatningsopgørelse. Klager anmeldte, at hun i forbindelse med bloddonation den 14/6 2017 fik gener i venstre arm, da sygeplejersken stak forkert og ramte en nerve. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækkede lægelige behandling, når årsagen ikke skyldtes et ulykkestilfælde. Patienterstatningen anerkendte, at der var tale om en patientskade. Patienterstatningen traf den 7/6 2018 afgørelse om, at klagers varigt men var 10 procent. Patienterstatningen genoptog sagen og traf den 19/6 2020 afgørelse om, at klagers varige men var 40 procent. Selskabet afviste skaden med henvisning til forældelse den 8/12 2021. Efter sagens indbringelse for nævnet anerkendte selskabet hændelsen som et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet gjorde gældende, at klagers oprindelige krav svarende til et varigt men på 10 procent var forældet. Selskabet anerkendte dækning af forværringen af generne og udbetalte foreløbigt acontoerstatning svarende til et varigt men på 20 procent Selskabets lægekonsulent vurderede, at der var behov for en mere kvalificeret vurdering i form af en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring for at kunne vurdere forværringen. Nævnet fandt, at klagers oprindelige krav mod selskabet ikke var forældet. Nævnet lagde vægt på, at selskabets oprindelige afvisning beroede på en urigtig vurdering. Nævnet lagde herved bl.a. vægt på, at nævnet i kendelsen 62.098 vedrørende en tilsvarende situation fastslog, at der var tale om et dækningsberettigende ulykkestilfælde, og at selskabet efter sagens indbringelse for nævnet netop med henvinsing til kendelsen anerkendte, at hændelsen udgjorde et dækningsberettigende ulykkestilfælde. I den foreliggende ganske særlige situation måtte nævnet fortolke selskabets senere anerkendelse som indeholdende et afkald på at knytte retsvirkninger i klagers disfavør - herunder vedrørende forældelse - til sit oprindelige afslag. Nævnet henså herved tillige til, at selskabet efter xxxPARAGRAPHxxx 3 i bekendtgørelse om god skik for finansielle virksomheder skulle handle redeligt og loyalt over for sine kunder. Da det oprindelige krav på 10 procent men ikke var forældet, skulle selskabet anerkende og afregne også dette krav. Ved den endelige opgørelse af klagers krav fandt nævnet, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet ønskede, at der blev indhentet en speciallægeerklæring, og at selskabet alene havde foretaget en foreløbig opgørelse af klagers krav. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at Patienterstatningen traf afgørelse den 19/6 2020, og at der ikke forelå nye, opdaterede lægelige oplysninger om klagers nuværende og aktuelle gener. Tog klager imod selskabets tilbud om indhentelse af en speciallægeerklæring, skulle selskabet genoptage sagsbehandlingen af klagers krav og træffe afgørelse om eventuel yderligere erstatning. Selskabet skulle udbetale tillægserstatning for en mengrad på 30 procent. Fastsatte selskabet - efter indhentet speciallægeerklæring - en samlet mengrad der var over 30 procent, skulle der også udbetales tillægserstatning for det men, der oversteg 30 procent. Nævnet fandt, at der skulle ske forrentning af klagers krav svarende til 10 procent varigt men senest 14 dage efter Patienterstatningens afgørelse af 7/6 2018. Nævnet fandt, at der skal skulle forrentning af den af selskabet anerkendte forværring svarende til et men på 20 procent - herunder tillægserstatningen for en mengrad på 30 procent - 14 dage efter Patienterstatningens afgørelse af 19/7 2020. Nævnet måtte lægge til grund, at afgørelserne fra Patienterstatningen udgjorde et tilstrækkeligt grundlag for at selskabet kunne fastsætte en mengrad på i hvert fald 30 procent. Nævnet lagde også vægt på, at det måtte tilskrives selskabets forhold, at selskabet ikke på et tidligere tidspunkt havde realitetsbehandlet klagers krav, idet selskabet urigtigt afviste kravet. Klager delvist medhold.

Resultat

DELVIS MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, ULYKKESTILFÆLDE, FORÆLDELSE, SAGSBEHANDLING, LÆGELIG BEHANDLING, UNDTAGELSE, HVAD DÆKKES, FORVÆRRING, GOD SKIK

Kilde

Flere sager om samme emne