Renteberegning og advokatomkostninger efter mengrad ved cykelstyrt
- Selskab
- Storstrøms Forsikring
- Beløb i tvisten
- 2.500 DKK
- Stikord
- mengrad · renter · advokatomkostninger · speciallægeerklæring · sagsbehandling
Hvad sagen handlede om
Sagen handlede om en klager, der efter et cykelstyrt fik alvorlige skader, herunder brud på kraveben, skulderblad og ribben samt punkteret lunge. Selskabet vurderede først det varige men til 12 procent, men efter klage og indhentelse af yderligere lægelige oplysninger blev mengraden endeligt fastsat til 25 procent af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Tvisten drejede sig om, fra hvilket tidspunkt selskabet skulle forrente udbetalingen, samt om klager havde ret til dækning af omkostninger til advokat. Nævnet fandt, at selskabet med rette forrentede størstedelen af beløbet fra det tidspunkt, hvor de nødvendige lægelige oplysninger lå klar. Men for den del af menet, der stammede fra ribbensskaden, fandt nævnet, at selskabet burde have indhentet yderligere lægelig dokumentation tidligere, da klager selv havde bedt om det, og at renter derfor skulle beregnes fra et tidligere tidspunkt. Nævnet lagde vægt på, at selskabet som forsikringsgiver har pligt til at bidrage til sagens oplysning. Klager fik desuden dækket en del af sine advokatomkostninger, da det var rimeligt at søge bistand efter selskabets sagsbehandling. Sagen viser, at selskaber har en oplysningspligt i sagsbehandlingen, og at forsinkelser i denne kan udløse pligt til at betale renter fra et tidligere tidspunkt.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over afslag på dækning af omkostninger til repræsentation og renter af godtgørelse for varigt men. Klager fik den 16/6 2020 under et cykelstyrt et brud på venstre kraveben, skulderblad, ribben og punkteret lungen. Selskabet anerkendte dækning og vurderede i afgørelse af 11/10 2021, at det varige men kunne fastsættes til 12 procent, da klager havde nedsat følesans diffust i hele armen, nedsat håndtrykskraft og let nedsat bevægelighed i skulderen. Klager klagede over afgørelsen, som selskabet fastholdt og henviste til Ankenævnet for Forsikring. I brev af 20/10 2021 opfordrede klager selskabet til at indhente en speciallægeerklæring til yderligere belysning af hans gener, hvilket selskabet ikke svarede på. Klager søgte herefter repræsentation. Klagers repræsentant indhentede en mengradsvurdering fra Marvera, hvor menet blev fastsat til 18 procent, og på den baggrund valgte selskabet at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Klagers varige men blev herefter fastsat til 25 procent. Selskabet forrentede de 20 procent af menet fra den 1/10 2021, svarende til 14 dage efter selskabet havde modtaget funktionsattesten. De resterende 5 procent forrentede selskabet fra den 4/4 2022, svarende til tidspunktet, hvor speciallægeerklæringen fra et andet selskab blev lagt op på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings portal, og hvor selskabet kunne have gjort sig bekendt med erklæringen. Nævnet fandt ikke grundlag for at pålægge at betale renter fra et tidligere tidspunkt end den 1/10 2021. Nævnet lagde vægt på, at selskabet først ved funktionsattesten af 17/9 2021 havde det nødvendige grundlag for at kunne opgøre mengraden. Nævnet lagde også vægt på, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at forrente udbetalingen fra et tidligere tidspunkt henset til de forskelligartede og alvorlige skader, som klager blev påført ved ulykken. Hvad angik mengodtgørelsen vedrørende de 5 procent men, der relaterede til klagers ribbensskader, fandt nævnet, at selskabet tillige skulle forrente dette beløb fra den 1/10 2021. Nævnet lagde vægt på, at klager i sin klage til selskabet af 20/10 2021 henset til hans lidelser og manglende funktioner opfordrede selskabet til at indhente en speciallægeerklæring, at sagens efterfølgende forløb understøttede, at en yderligere lægelig belysning havde været relevant, og at det måtte lægges til grund, at generne som følge af ribbensskaden ville være blevet beskrevet i en sådan erklæring. Nævnet henviste til, at selskabet som kontraktpart ud over at yde forsikringsdækning efter forsikringsbetingelserne tillige havde pligt til at yde saglig sagsbehandling og herunder bidrage til, at sagerne blev oplyst i rimeligt omfang. Nævnet havde også lagt vægt på, at klager i skadesanmeldelsen oplyste, at han havde brækket flere ribben, at det af journalnotat af 23/6 2020 og 22/4 2021 fremgik, at klager "føler det som to fingre som konstant trykker ind på skulderbladet", og "føler ligesom at der konstant er en trykken, ømhed omkring skulderbladet og ind mod ryggen." Efter sagens forløb og udfald, fandt nævnet, at det havde været rimeligt og nødvendigt, at klager havde afholdt omkostninger til repræsentation forud for indbringelsen af sagen for nævnet. Nævnet fandt, at selskabet skulle dække klagers omkostninger med 2.500 kr. inklusiv moms. Klager delvis medhold.
Resultat
DELVIS MEDHOLD
Søgeord
ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, ADVOKATHONORAR, RENTER
Kilde
Flere sager om samme emne
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring efter skulderskade under narkosebehandling
Klager havde anmeldt en skade i højre skulder, som han mente skyldtes et fald eller en uforsigtig håndtering under en elektrochokbehandling under narkose.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Skuldersmerter efter bjergvandring afvist som ulykkestilfælde
Sagen handlede om en kvinde, der under en bjergvandring greb fat i en mand for at forhindre ham i at falde ned ad en bjergside, hvilket ifølge hende gav …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på mengodtgørelse efter lårskade ved stenløft
Klager havde anmeldt en skade, hvor han fik et jag i venstre lår under flytning af sten, og krævede erstatning for et varigt mén på 15 procent samt …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Nedsat mengrad for skulderskade grundet forudbestående gener
Sagen handlede om en ulykkesforsikring, hvor klager havde skadet sin højre skulder efter at være faldet, mens hun løftede en håndvægt.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring på grund af for sen anmeldelse
Klager var dækket af en kollektiv ulykkesforsikring tegnet gennem sin A-kasse.