Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på erhvervsevnetab med henvisning til for sen anmeldelse

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 98168Medhold til klager
Selskab
PFA Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · anmeldelsesfrist · sagsbehandling · telefonisk kontakt · rådgivning

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om afslag på dækning for tab af erhvervsevne, fordi selskabet mente, at klager ikke havde anmeldt kravet inden anmeldelsesfristens udløb. Selskabet fastholdt, at anmeldelse kun kunne ske ved en særlig blanket, og at telefoniske henvendelser ikke var tilstrækkelige. Klager havde flere gange telefonisk kontaktet selskabet om sin sygemelding og situation, blandt andet i en samtale, hvor hans helbred og erhvervsmæssige forhold blev grundigt drøftet, og hvor han blev viderestillet til skadecenteret med henblik på at få tilsendt en anmeldelsesblanket. Nævnet fandt, at selskabet på baggrund af disse samtaler havde fået oplysninger, der i den konkrete situation kunne ligestilles med en anmeldelse, og at selskabet derfor ikke kunne afvise dækning med henvisning til fristoverskridelse. Selskabet skulle herefter behandle klagers ansøgning om dækning. Klager fik medhold. Sagen viser, at selskaber i visse særlige situationer kan blive forpligtet til at behandle en sag, selv uden en formel skriftlig anmeldelse, hvis de gennem anden kontakt har fået tilstrækkelig kendskab til kundens situation. Det er dog altid en god idé at følge de formelle anmeldelsesprocedurer for at undgå tvivl.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afvisning af dækning for erhvervsevnetab. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klager ikke havde anmeldt sit krav inden udløb af anmeldelsesfristen. Selskabet anførte, at anmeldelsen kun kunne ske ved benyttelse af en blanket, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 5.1.6, og at telefonsamtalerne ikke udgjorde en anmeldelse. Selskabet anførte, at det ikke havde nogen pligt til at følge op på klagers henvendelser. Klager anførte, at kravet blev anmeldt senest den 22/1 2020, hvor selskabet forsøgte at fremsende brev med anmodning om supplerede oplysninger, og at han dog aldrig modtog brevet. Han anførte, at selskabet i hvert fald den 15/1 2020 blev fuldt ud bekendt med hans helbredsmæssige og erhvervsmæssige situation. Nævnet fandt, at selskabet, henset til sagens særlige omstændigheder og efter formuleringen af forsikringsbetingelsernes punkt 3.5 sammenholdt med punkt 6.1.5, ikke var berettiget til at afvise at yde dækning med den begrundelse, at klager ikke havde anmeldt sit krav rettidigt, idet selskabet senest i januar 2020 havde fået sådanne oplysninger om klagers helbredsmæssige situation, at det i denne særlige situation kunne ligestilles med en anmeldelse. Nævnet henviste til sagerne 77710 og 75346. Selskabet skulle herefter realitetsbehandle klagers ansøgning om dækning ved tab af erhvervsevne. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at klager i december 2019 og januar 2020 telefonisk var i kontakt med selskabet, hvor klager oplyste at have været sygemeldt siden 21/11 2019. Nævnet lagde også vægt på telefonsamtalen af 15/1 2020 med PFA Early Care, hvor klagers helbred og erhvervsmæssige situation blev drøftet, og at klager blev viderestillet til skadecenteret, hvor det blev aftalt, at selskabet ville fremsende en anmeldelsesblanket. Nævnet lagde videre vægt på, at det på baggrund af telefonsamtalerne måtte have stået klart for selskabet, at klager havde et tydeligt behov for hjælp til anmeldelse mv., og at selskabet var bekendt med, at klager meget sandsynligt kunne have et erhvervsevnetab. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, SAGSBEHANDLING, RÅDGIVNING, ANMELDELSESFRIST

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne