Uføreforsikring: afslag på fulde ydelser ved kompleks PTSD
- Selskab
- PFA Pension
- Stikord
- erhvervsevnetab · psykisk lidelse · arbejdsprøvning · skånebehov · ydelsesgaranti
Hvad sagen handlede om
Klager havde fået tilkendt midlertidige ydelser fra PFA Pension på grund af kompleks PTSD, og modtog fra en vis dato halve ydelser, da selskabet vurderede, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mellem halvdelen og to tredjedele. Klager mente, at lægelige og kommunale vurderinger viste, at hendes erhvervsevne var næsten ikkeeksisterende, og at hun derfor havde ret til fulde ydelser. Hun ønskede desuden at få bekræftet, at opgørelsen af hendes pensionsudbetalinger var korrekt. Ankenævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes erhvervsevne efter den relevante dato var nedsat med mindst to tredjedele, og at hun ikke kunne tjene mere end en tredjedel af det sædvanlige for personer med samme uddannelse og alder, selv med skånebehov taget i betragtning. Nævnet lagde vægt på, at de lægelige og kommunale oplysninger ikke beskrev gener, der var uforenelige med et erhverv på det brede arbejdsmarked, og at klager ikke var blevet arbejdsprøvet. Nævnet fandt heller ikke fejl i opgørelsen af pensionsordningen. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at vurderingen af erhvervsevnetab kræver konkret dokumentation, og at mangel på arbejdsprøvning kan svække en klagers sag.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over afslag på fulde ydelser efter den 1/12 2021. Derudover ønskede klager at sikre, at udbetalingerne i henhold til policerne af 3/2 2022 var korrekte, idet policerne indeholdt en reduktion af beløbene. Den 5/7 2020 anmeldte klager tab af erhvervsevne, idet hun den 6/1 2020 var blevet sygemeldt på grund af kompleks PTSD. Klager blev tilkendt seniorpension fra 1/10 2021. Selskabet ydede dækning på midlertidigt grundlag fra 1/5 2020 til 1/12 2021. Fra 1/12 2020 vurderede selskabet, at klagers generelle erhvervsevne var nedsat med mellem halvdelen og 2/3, og selskabet udbetalte herefter halve ydelser. Klager anførte, at vurderingerne fra offentlige myndigheder, den praktiserende læge og speciallæge i psykiatri tydeligt indikerede, at erhvervsevnen var tæt på ikkeeksisterende. Selskabet anførte, at klager ikke havde godtgjort, at hendes generelle var nedsat med mindst 2/3. For så vidt angik policerne af 3/2 2022 anførte selskabet, at disse stemte overens med den oprindelige fripolice af 20/7 1993. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1/12 2021 var nedsat med mindst 2/3, og at hun med de rette skånebehov efter dette tidspunkt ikke var i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der var sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Nævnet havde derfor ikke grundlag for at kritisere, at selskabet efter den 1/12 2021 anså klagers erhvervsevne for nedsat med mellem halvdelen og 2/3 og udbetalte helbredsbetingede ydelser i overensstemmelse hermed. Nævnet lagde bl.a. vægt på de lægelige og kommunale oplysninger, hvori der efter nævnets vurdering ikke blev beskrevet helbredsgener, der var uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked, som ville sætte klager i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der var sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder, hvis der i jobfunktionen blev taget hensyn til klagers skånebehov. Nævnet lagde tillige vægt på, at klager ikke var blevet arbejdsprøvet, hvorfor det ikke var nærmere undersøgt, i hvilket omfang klager ville være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn. Nævnet fandt videre, at selskabet ikke havde begået fejl ved opgørelsen af klagers pensionsordning. Den garanterede tarifudbetaling var ikke efterfølgende blevet nedsat i forhold til beregningen fra 1993. Selskab medhold.
Resultat
SELSKAB MEDHOLD
Søgeord
ERHVERVSEVNETAB, PSYKISK LIDELSE, MIDLERTIDIGE YDELSER, AFKAST, VARIG, YDELSESGARANTI
Kilde
Spørgsmål og svar om emnet
Flere sager om samme emne
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på fortsat dækning ved erhvervsevnetab efter rygsygdom
Sagen handlede om en selvstændig erhvervsdrivende, der efter en sygemelding med rygsmerter og nervesmerter i benet fik afslag på fortsat dækning for …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Lønsikring afvist på grund af symptomer før forsikringens start
Sagen handlede om afslag på udbetaling fra en lønsikring, efter klager blev sygemeldt på grund af flere diagnoser, herunder PBC (primær biliær …
First A/S
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Stop af udbetaling ved tab af erhvervsevne efter stress
Sagen handlede om en kvinde, der efter en stressrelateret sygemelding fik udbetalt midlertidige ydelser og præmiefritagelse fra sin forsikring på grund af …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på erhvervsevnetabsdækning ved fleksjob og psykisk lidelse
Sagen handlede om, hvorvidt en kvinde havde ret til dækning for erhvervsevnetab efter at være gået ned i arbejdstid på grund af stress og senere en …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning efter overgang til fleksjob
Klager havde en forsikring med dækning ved nedsat erhvervsevne og havde fået midlertidig dækning i flere år efter sygdom med nervesymptomer opstået efter …