Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Uføreforsikring: afslag på fulde ydelser ved kompleks PTSD

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 98006Medhold til selskabet
Selskab
PFA Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · psykisk lidelse · arbejdsprøvning · skånebehov · ydelsesgaranti

Hvad sagen handlede om

Klager havde fået tilkendt midlertidige ydelser fra PFA Pension på grund af kompleks PTSD, og modtog fra en vis dato halve ydelser, da selskabet vurderede, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mellem halvdelen og to tredjedele. Klager mente, at lægelige og kommunale vurderinger viste, at hendes erhvervsevne var næsten ikkeeksisterende, og at hun derfor havde ret til fulde ydelser. Hun ønskede desuden at få bekræftet, at opgørelsen af hendes pensionsudbetalinger var korrekt. Ankenævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes erhvervsevne efter den relevante dato var nedsat med mindst to tredjedele, og at hun ikke kunne tjene mere end en tredjedel af det sædvanlige for personer med samme uddannelse og alder, selv med skånebehov taget i betragtning. Nævnet lagde vægt på, at de lægelige og kommunale oplysninger ikke beskrev gener, der var uforenelige med et erhverv på det brede arbejdsmarked, og at klager ikke var blevet arbejdsprøvet. Nævnet fandt heller ikke fejl i opgørelsen af pensionsordningen. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at vurderingen af erhvervsevnetab kræver konkret dokumentation, og at mangel på arbejdsprøvning kan svække en klagers sag.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fulde ydelser efter den 1/12 2021. Derudover ønskede klager at sikre, at udbetalingerne i henhold til policerne af 3/2 2022 var korrekte, idet policerne indeholdt en reduktion af beløbene. Den 5/7 2020 anmeldte klager tab af erhvervsevne, idet hun den 6/1 2020 var blevet sygemeldt på grund af kompleks PTSD. Klager blev tilkendt seniorpension fra 1/10 2021. Selskabet ydede dækning på midlertidigt grundlag fra 1/5 2020 til 1/12 2021. Fra 1/12 2020 vurderede selskabet, at klagers generelle erhvervsevne var nedsat med mellem halvdelen og 2/3, og selskabet udbetalte herefter halve ydelser. Klager anførte, at vurderingerne fra offentlige myndigheder, den praktiserende læge og speciallæge i psykiatri tydeligt indikerede, at erhvervsevnen var tæt på ikkeeksisterende. Selskabet anførte, at klager ikke havde godtgjort, at hendes generelle var nedsat med mindst 2/3. For så vidt angik policerne af 3/2 2022 anførte selskabet, at disse stemte overens med den oprindelige fripolice af 20/7 1993. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1/12 2021 var nedsat med mindst 2/3, og at hun med de rette skånebehov efter dette tidspunkt ikke var i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der var sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Nævnet havde derfor ikke grundlag for at kritisere, at selskabet efter den 1/12 2021 anså klagers erhvervsevne for nedsat med mellem halvdelen og 2/3 og udbetalte helbredsbetingede ydelser i overensstemmelse hermed. Nævnet lagde bl.a. vægt på de lægelige og kommunale oplysninger, hvori der efter nævnets vurdering ikke blev beskrevet helbredsgener, der var uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked, som ville sætte klager i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der var sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder, hvis der i jobfunktionen blev taget hensyn til klagers skånebehov. Nævnet lagde tillige vægt på, at klager ikke var blevet arbejdsprøvet, hvorfor det ikke var nærmere undersøgt, i hvilket omfang klager ville være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn. Nævnet fandt videre, at selskabet ikke havde begået fejl ved opgørelsen af klagers pensionsordning. Den garanterede tarifudbetaling var ikke efterfølgende blevet nedsat i forhold til beregningen fra 1993. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, PSYKISK LIDELSE, MIDLERTIDIGE YDELSER, AFKAST, VARIG, YDELSESGARANTI

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne