Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Fortsat erhvervsevnetabsydelse efter følger af hjernerystelse

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 97884Medhold til klager
Selskab
P+, Pensionskassen for Akademikere
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · fagspecifik dækning · kognitive symptomer · bevis · forsikringsbetingelser

Hvad sagen handlede om

En akademiker, der havde pådraget sig varige følger efter en hjernerystelse, fik afslag på fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsydelser fra sin pensionskasse. Selskabet mente, at hans fagspecifikke erhvervsevne ikke var nedsat med mindst en tredjedel, selvom han arbejdede meget begrænset. Klageren havde over flere år forsøgt at øge sin arbejdstid, men fik tilbagefald hver gang han oversteg omkring 14 timer om ugen. Ankenævnet gav klageren medhold og lagde vægt på de lægelige oplysninger om hovedpine, synsproblemer, træthed, tinnitus og kognitive vanskeligheder samt det forhold, at klagerens arbejdsplads havde ydet relevante skånehensyn uden at det havde ført til en holdbar øgning af arbejdstiden. Nævnet bemærkede desuden, at selskabets egen pjece angav en grænse på 15 timers ugentlig beskæftigelse, hvilket spillede ind i vurderingen. Da selskabet tidligere havde udbetalt ydelser i flere år uden tegn på helbredsmæssig forbedring, fandt nævnet ikke grundlag for at stoppe udbetalingen. Sagen viser, at vurderingen af fagspecifik erhvervsevne skal bygge på en samlet, konkret vurdering af helbred, funktionsniveau og faktiske arbejdsforsøg, og at selskabers egne retningslinjer kan få betydning i tvivlstilfælde.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over fortsat dækning for helbredsbetingede ydelser. Klager havde en akademisk uddannelse og blev sygemeldt i oktober 2014, som følge af hjernerystelse. Han genoptog sit arbejde fra maj 2015, men måtte som følge af forværring, ved forsøg på at starte løbetræning, sygemeldes igen fra september 2015. I 2017 vendte klager igen retur til sit arbejde på deltid med skånehensyn i form af nedsat arbejdstid, opgaver der kunne planlægges og ikke var hasteprægede, brug af hjemmearbejde, arbejde i mindre støjende omgivelser fx stillerum, lysdæmpet skærm, mulighed for pauser samt færre mødeaktiviteter. Fra 2017 og frem til 2020 øgede han arbejdstiden fra 10 timer om ugen til 14 timer ugentligt. Klager havde gener i form af bl.a. hovedpine, synsvanskeligheder, træthed, tinnitus og lydsensitivitet samt kognitive vanskeligheder i form af mental udtrætning og koncentrationsbesvær. Selskabet havde ydet dækning for erhvervsevnetab fra 1/10 2016 til 31/12 2021. Klager anførte, at hans erhvervsevne fortsat var nedsat med mindst 2/3. Selskabet afviste at yde yderligere helbredsbetingede ydelser fra den 1/1 2022 med henvisning til, at klager ikke havde bevist at hans fagspecifikke erhvervsevne som akademiker var nedsat til mindst 1/3. Nævnet fandt, at klagers fagspecifikke erhvervsevne var nedsat til mindst 1/3 efter den 31/12 2021. Nævnet lagde bl.a. vægt på de lægelige bilag, hvoraf det fremgik, at klager havde væsentlige følger efter hjernerystelse i form af hovedpine, synsvanskeligheder, træthed, tinnitus, lydsensitivitet og kognitive vanskeligheder i form af mental udtrætning og koncentrationsbesvær. Nævnet lagde også vægt på, at det af de lægelige bilag fremgik, at klager havde et markant reduceret funktionsniveau, at han arbejdsmæssigt kunne klare 14 timer om ugen, og at tilstanden forventeligt ikke ville blive bedre. Nævnet lagde videre vægt på, at klager flere gange havde forsøgt at øge arbejdstiden til mere end 14 timer ugentligt, men at dette medførte tilbagefald i 2016, 2019 og 2021 med efterfølgende periodevis uarbejdsdygtighed. Nævnet lagde derudover vægt på, at arbejdspladsen vurderedes at have taget relevante og fornødne skånehensyn. Nævnet bemærkede, at selskabet havde stillet sig en bevismæssig og juridisk vanskelig situation mht. den konkrete vurdering af klagerens arbejdstid på 14 timer om ugen, idet det af selskabets pjece om invalidepension af juni 2014 fremgik, at 'Vi accepterer et lønnet ansættelsesforhold med sædvanligt DJØF arbejde, samtidig med udbetaling af invalidepension fra JØP, hvis ansættelsen er under 15 timer pr. uge … Hvis ansættelsen i et DJØF job er på 15 timer eller mere, vil JØP tage spørgsmålet om erhvervsevnen er nedsat til 1/3 op til vurdering'. Nævnet bemærkede, at en sådan udmelding måtte indgå som et element, når nævnet skulle foretage en samlet vurdering af klagers sag. Nævnet lagde tillige vægt på, at selskabet havde ydet dækning for erhvervsevnetab fra 1/10 2016 til 31/12 2021, og at der ikke var grundlag for at statuere, at klager helbredsmæssigt havde fået det væsentligt bedre i de seneste år, ligesom klager i de seneste år ikke havde øget sin arbejdstid. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, FORTOLKNING, BEVIS, KOGNITIVE SYMPTOMER, FAGSPECIFIK DÆKNING, FORSIKRINGSBETINGELSER

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne