Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Genoptagelse af sag om men efter trussel: krav anset for forældet

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 96786Medhold til selskabet
Selskab
Lloyd's v/Van Ameyde
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Lovhenvisninger
forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 2. pkt.
Stikord
forældelse · genoptagelse · arbejdsskade · realitetsforhandling · varigt mén

Hvad sagen handlede om

Sagen var en genoptagelse af en tidligere afgørelse, hvor kravet blev anset for forældet. Klager blev udsat for en trussel i 2013 og anmeldte ulykken i 2014. Selskabet anerkendte dengang, at der var tale om et dækningsberettigende ulykkestilfælde, men bad klager komme igen, hvis hun stadig havde gener efter et år. Flere år senere, i 2017-2018, blev sagen genoptaget, og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring anerkendte skaden som arbejdsskade med varigt mén. Selskabet afslog dog dækning med henvisning til forældelse. Klager mente, at der havde været realitetsforhandlinger, som skulle have udskudt forældelsesfristen. Nævnet fandt, at selskabets brev fra 2014 alene bad om yderligere oplysninger til brug for en eventuel erstatningsopgørelse, og at dette ikke kunne tolkes som en stiltiende accept af at undlade at gøre forældelse gældende. Nævnet vurderede, at kravet var forældet tre år efter dette brev, og at selskabets senere korrespondance, herunder anmodning om dokumentation for forværring og indhentelse af lægelige udtalelser, ikke udgjorde egentlige realitetsforhandlinger, der kunne afbryde forældelsen. Sagen viser, at forsikringstagere skal være opmærksomme på forældelsesfrister, og at kommunikation om sagens opfølgning ikke nødvendigvis forlænger fristen for at gøre krav gældende.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på godtgørelse for psykisk men. Genoptagelse af 94313, hvor nævnet fandt, at krav var forældet. Klager blev 16/12 2013 truet og den 1/5 2014 anmeldte hun ulykken. Selskabet anerkendte ulykken 26/5 2014 og bad hende vende retur, hvis hun fortsat havde gener efter 1 år. Den 27/1 2018 bad klagers advokat selskabet om akter. Den 23/5 2018 oplyste selskabet, at krav som følge af ulykken som udgangspunkt var forældede. Den 7/6 2018 fastholdt klager. Den 2/7 2018 bad selskabet om kopi af journal mv. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring anerkendte 11/7 2018 skaden som en arbejdsskade og fastsatte varigt men til 20 procent. Den 3/9 2018 meddelte selskabet, at sagen ville blive forelagt for lægekonsulent. Den 5/4 2019 foreslog selskabet speciallæger. Selskabet afslog dækning den 23/8 2019 med henvisning til forældelse. Den 14/10 2019 indgav klager anke til nævnet. Den 16/12 2019 bad selskabet Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om en udtalelse, som forelå 28/5 2020. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fastsatte varigt men til 15 procent. Klager anførte, at der havde fundet realitetsforhandlinger sted frem til 3/9 2019, og at krav derfor først var forældet 3/9 2020. Klager havde i genoptagelsessagen fremlagt yderligere i form af korrespondance ml. parterne. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere, at selskabet afviste dækning med henvisning til forældelse. Nævnet lagde vægt på, at selskabet 26/5 2014 anerkendte, at der forelå et dækningsberettigende ulykkestilfælde og bad om yderligere oplysninger mhp. at opgøre en evt. erstatning, jf. FAL xxxPARAGRAPHxxx 29, stk. 5, 2. pkt. Nævnet bemærkede, at brev af 26/5 2014 ikke kunne forstås sådan, at selskabet stiltiende accepterede ikke at gøre forældelse gældende forud for at have modtaget kopi af afgørelse fra Arbejdsskadestyrelsen. Nævnet lagde vægt på, at arbejdsskadeforsikringsselskabet 31/1 2014 oplyste klager, at hun skulle kontakte selskabet, hvis hun fik varige gener eller påvirket erhvervsevne, men at selskabet ikke ville gøre mere, hvis det ikke hørte fra klager. Sagen blev derfor henlagt af arbejdsskadeforsikringsselskabet og først genoptaget på klagers anmodning i 2017. Nævnet fandt, at selskabets brev af 26/5 2014 med anmodning om kopi af afgørelsen "når arbejdsskadestyrelsen har afgivet en udtalelse" og at få fuldmagt til at hente arbejdsskadesagens lægelige akter forudsatte, at sagen faktisk blev sendt til vurdering hos Arbejdsskadestyrelsen. I modsat fald ville Arbejdsskadestyrelsen ikke afgive en udtalelse, og forældelsesfristen ville potentielt være udsat i det uendelige, hvis sagen aldrig blev indbragt for Arbejdsskadestyrelsen. En sådan stiltiende accept kunne ikke udledes af selskabets brev af 26/5 2014. Nævnet fandt derfor, at klagers daværende krav var forældet 3 år efter modtagelse af selskabets brev af 26/5 2014, jf. FAL xxxPARAGRAPHxxx 29, stk. 5, 2. pkt. Nævnet fandt også, at selskabet ikke ved efterfølgende adfærd kunne anses for at have givet afkald på at gøre forældelse gældende ved at indlede realitetsforhandlinger, uanset at der var indtrådt forældelse. Nævnet lagde bl.a. vægt på selskabets brev af 23/5 2018, hvor det blev anført, at "hvis din klient mener at der er sket en forværring og sagen dermed bør genoptages, skal vi udbede os dokumentation for forværringen i form af lægelige bilag. Såfremt det må antages, at der har været varige gener, som er faldet for forældelsesfristen, vil det således alene være forværringen som der ville kunne kræves erstatning for forudsat at denne del af kravet ikke også er forældet". Nævnet lagde også vægt på, at selskabets forelæggelse for lægekonsulent 3/9 2018 og indhentelse af speciallægeerklæring april 2019, ikke kunne anses som realitetsforhandlinger, da det havde til formål at belyse, om der var sket en forværring af klagers tilstand. Nævnet lagde også vægt på, at selskabet af 2/7 2018 tilkendegav, at anmodning om journal og oplysninger om, hvornår skaden var anmeldt som arbejdsskade ikke skulle ses som en forhandling. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, FORÆLDELSE, GENOPTAGELSE

Kilde

Flere sager om samme emne