Fornyet krav om erhvervsevnetabsdækning afvist uden dokumenteret forværring
- Selskab
- Velliv
- Lovhenvisninger
- forsikringsaftaleloven § 24, forsikringsaftaleloven § 32
- Stikord
- erhvervsevnetab · genoptagelse · forværring · speciallægeerklæring · advokatomkostninger
Hvad sagen handlede om
Klager havde tidligere fået afvist dækning for tab af erhvervsevne ved en tidligere afgørelse i nævnet, hvor det blev fastslået, at hendes generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen. I den nye sag ønskede hun sagen genoptaget med henvisning til, at hun siden havde forsøgt sig i flere deltidsjob og gennemgået arbejdsprøvninger, som efter hendes opfattelse viste, at hun ikke kunne øge sin arbejdstid. Hun krævede desuden dækning af renter og advokatomkostninger samt kritiserede, at selskabet havde ændret hendes pensionsordning til en indbetalingsfri ordning uden forsikringsdækning. Selskabet fastholdt afslaget, da der ikke var dokumenteret nogen forværring af helbredstilstanden siden den tidligere afgørelse. Ankenævnet var enig og fandt, at de lægelige oplysninger efter den tidligere kendelse ikke viste en forværring, der kunne begrunde erhvervsevnetab i dækningsberettigende grad. At klager havde deltaget i flere jobafklaringsforløb, ændrede ikke på dette. Nævnet fandt heller ikke grundlag for at kritisere omlægningen af pensionsordningen eller afslaget på dækning af advokatomkostninger. Sagen viser, at genoptagelse af en tidligere afvist sag kræver dokumentation for en reel forværring af helbredet, og at arbejdsprøvninger alene ikke nødvendigvis er tilstrækkeligt bevis herfor.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over afslag på dækning ved tab af erhvervsevne efter den 29/8 2011. Sagen var tidligere behandlet under sagsnummer 87208, og der blev den 19/8 2015 afsagt kendelse, hvor nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen. Klager ønskede, at selskabet skulle genoptage sagens behandling og yde dækning ved nedsat erhvervsevne med tillæg af renter efter forsikringsaftalelovens xxxPARAGRAPHxxx 24. Subsidiært gjorde klager gældende, at selskabet skulle genoptage sagens behandling og indhente en speciallægeerklæring. Derudover krævede hun dækning af advokatomkostninger efter forsikringsaftalelovens xxxPARAGRAPHxxx 32, stk. 3. Klager anførte, at forudsætningerne for nævnets tidligere afgørelse havde ændret sig, idet hun havde været i andre beskæftigelser, hvor hun arbejdede 9 timer om ugen. Specialister vurderede tidligere, at hun skulle arbejde med kendt stof, hvilket arbejdsprøvningerne bekræftede, idet hun ikke kunne øge arbejdstiden. Klager anførte videre, at selskabet uberettiget ændrede pensionsordningen til en indbetalingsfri ordning uden forsikringer. Selskabet afviste dækning, idet klager ikke havde bevist, at der var sket en forværring af helbredstilstanden efter nævnets tidligere afgørelse. Nævnet fandt, at klager på det foreliggende grundlag ikke havde bevist, at hendes helbredsmæssige erhvervsevne efter den 29/8 2011 var nedsat i dækningsberettigende grad, og at hun med de rette skånehensyn ikke ville være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der var sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at nævnet den 19/8 2015 vurderede, at klagen ikke havde et generelt erhvervsevnetab på mindst halvdelen, og at nævnet i den forbindelse lagde vægt på speciallægeerklæringerne samt rapporten om jobafprøvningsforløbet. Nævnet fandt, at der i de lægelige oplysninger efter nævnets afgørelse af 19/8 2015 ikke var beskrevet en forværring af klagers gener, der kunne begrunde en nedsættelse af erhvervsevnen i dækningsberettigende grad. Det forhold, at klager efterfølgende havde været i flere jobafklaringsforløb, kunne ikke i sig selv føre til andet resultat. Nævnet kunne ikke kritisere, at selskabet pr. 1/9 2019 lod klagers pensionsordning overgå til en indbetalingsfri ordning uden forsikringer som oplyst i breve af 7/10 2021 og af 23/11 2021. Efter sagens udfald og omstændigheder i øvrigt fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet afviste at dække klagers advokatomkostninger. Selskab medhold.
Resultat
SELSKAB MEDHOLD
Søgeord
ERHVERVSEVNETAB, ARBEJDSSKADE, FRIPOLICE, RÅDGIVNING, KOGNITIVE SYMPTOMER, ARBEJDSPRØVNING, FORVÆRRING, FORTSÆTTELSESFORSIKRING, HENSTAND
Kilde
Spørgsmål og svar om emnet
Flere sager om samme emne
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på fortsat dækning ved erhvervsevnetab efter rygsygdom
Sagen handlede om en selvstændig erhvervsdrivende, der efter en sygemelding med rygsmerter og nervesmerter i benet fik afslag på fortsat dækning for …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Lønsikring afvist på grund af symptomer før forsikringens start
Sagen handlede om afslag på udbetaling fra en lønsikring, efter klager blev sygemeldt på grund af flere diagnoser, herunder PBC (primær biliær …
First A/S
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Stop af udbetaling ved tab af erhvervsevne efter stress
Sagen handlede om en kvinde, der efter en stressrelateret sygemelding fik udbetalt midlertidige ydelser og præmiefritagelse fra sin forsikring på grund af …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på erhvervsevnetabsdækning ved fleksjob og psykisk lidelse
Sagen handlede om, hvorvidt en kvinde havde ret til dækning for erhvervsevnetab efter at være gået ned i arbejdstid på grund af stress og senere en …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning efter overgang til fleksjob
Klager havde en forsikring med dækning ved nedsat erhvervsevne og havde fået midlertidig dækning i flere år efter sygdom med nervesymptomer opstået efter …