Afslag på tabt erhvervsevne efter smerter og fleksjob omgjort
- Selskab
- PFA Pension
- Stikord
- erhvervsevnetab · fleksjob · førtidspension · smerter · arbejdsprøvning · kognitive symptomer
Hvad sagen handlede om
Sagen handlede om, hvorvidt en kvinde havde ret til udbetaling af helbredsbetingede ydelser fra sin pensionsordning på grund af nedsat erhvervsevne. Hun udviklede smerter efter kejsersnit og blev gradvist sygemeldt, indtil hun til sidst blev fuldtidssygemeldt og senere tildelt fleksjob og derefter førtidspension. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at der ikke var tilstrækkelig helbredsmæssig dokumentation for varigt nedsat erhvervsevne, og at hun ikke var relevant arbejdsprøvet. Nævnet var ikke enig og fandt, baseret på lægelige oplysninger om smerter og kognitive gener samt to gennemførte arbejdsprøvninger, at hendes generelle erhvervsevne var varigt nedsat med mellem halvdelen og to tredjedele. Selskabet skulle derfor udbetale ydelser i overensstemmelse hermed. Nævnet fandt dog, at hun ikke havde ret til ydelser fra en bestemt ordning i den periode, hvor hun var i fleksjob, fordi hendes samlede indtjening i denne periode ikke var nedsat tilstrækkeligt i forhold til, hvad der er sædvanligt for personer med samme uddannelse og alder. Sagen viser, at dokumentation fra flere arbejdsprøvninger og lægelige erklæringer kan være afgørende for at få anerkendt en nedsat erhvervsevne, men at indtægt fra fleksjob kan påvirke retten til udbetaling i den konkrete periode.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over selskabets afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser. Klager, som var født i 1980erne, fødte sit første barn i 2014 ved akut kejsersnit og sit andet barn ved planlagt kejsersnit den 3/8 2016. Hun udviklede herefter en smerteproblematik. Efter endt barsel blev klager den 1/5 2017 ansat i en fuldtidsstilling. Den 4/6 2018 blev hun deltidssygemeldt til en arbejdstid på 25 timer/ugen, den 24/8 2018 til 20 timer/ugen og den 17/9 2018 blev hun fuldtidssygemeldt. Hun havde lønophør pr. 31/1 2019. Klager var herefter i en kort periode i praktik på sin seneste arbejdsplads, men dette var ikke optimalt for hende, hvorfor praktikken blev stoppet. Dernæst var hun i praktik i samme forretning henholdsvis fra den 17/9 2019 til den 7/2 2020 og fra den 10/2 2020 til den 7/8 2020. I den første praktik havde hun lettere praktiske opgaver og kundebetjening og hun startede med at arbejde 2 x 2 timer/ugen men øgede langsomt sit timetal til 2 x 5 timer/ugen. Fra den 10/2 2020 til 7/8 2020 havde hun en administrativ funktion og startede med at arbejde 2 x 5 timer/ugen. Som følge af Covid-19 var der pause i praktikken fra 13/3 2020 til den 2/6 2020. Efter pausen forsøgte klager at arbejde 3 x 2 timer om ugen, men det gav hende øgede smerter. I slutningen af praktikken arbejdede hun 2 x 3,5 timer/ugen. Hun fik tilkendt fleksjob i kommunalt regi og arbejdede i fleksjob fra den 5/10 2020, 3 timer ugentligt. Den 1/8 2021 blev hun tilkendt førtidspension i kommunalt regi. Klager havde gener i form af neurogene smerter svarende til cikatricen efter kejsersnit og kognitive gener i form af koncentrations- og hukommelsesbesvær og hurtig udtrætning. Selskabet afviste, at der var helbredsmæssig dokumentation for, at klagers erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet anførte desuden, at klager ikke var relevant arbejdsprøvet. Nævnet fandt, at selskabet havde været berettiget til at foretage en vurdering af den generelle erhvervsevne efter den 1/2 2019. Nævnet fandt, at klager havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1/2 2019 havde været varigt nedsat med mellem halvdelen og 2/3. Selskabet skulle derfor udbetale helbredsbetingede ydelser til klager i overensstemmelse hermed i henhold til forsikringsbetingelserne. Nævnet fandt dog, at klager ikke havde været berettiget til ydelser fra ordning 2 i perioden, hvor hun havde været i fleksjob, da nævnet måtte lægge til grund, at hendes indtjening (summen af arbejdsindtægt og eventuelle sociale og andre offentlige ydelser og tilskud) ikke havde været nedsat med mere end halvdelen af, hvad der var sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Nævnet havde derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale ydelser fra ordning 2 i fleksjobperioden. Nævnet lagde blandt andet vægt på beskrivelsen i de lægelige oplysninger af forværringen af klagers smerter, der efter nævnets opfattelse godtgjorde, at hun skulle iagttage omfattende skånehensyn. Af statusattest af 24/8 2020 og af neurologisk speciallægeerklæring af 30/4 2021 fremgik det bl.a., at klager havde konstante neurogene smerter svarende til cikatrisen efter kejsersnit, og at hun havde kognitive gener i form af koncentrations- og hukommelsesbesvær og hurtig udtrætning. Nævnet lagde yderligere vægt på, at klager var arbejdsprøvet 2 gange, hvor hun kun kunne arbejde i få timer om ugen, og at hun senest var tildelt førtidspension. Klager delvis medhold.
Resultat
DELVIS MEDHOLD
Søgeord
ERHVERVSEVNETAB, FLEXJOB, FØRTIDSPENSION, SMERTER, KOGNITIVE SYMPTOMER, ARBEJDSPRØVNING
Kilde
Spørgsmål og svar om emnet
Flere sager om samme emne
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på fortsat dækning ved erhvervsevnetab efter rygsygdom
Sagen handlede om en selvstændig erhvervsdrivende, der efter en sygemelding med rygsmerter og nervesmerter i benet fik afslag på fortsat dækning for …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Lønsikring afvist på grund af symptomer før forsikringens start
Sagen handlede om afslag på udbetaling fra en lønsikring, efter klager blev sygemeldt på grund af flere diagnoser, herunder PBC (primær biliær …
First A/S
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Stop af udbetaling ved tab af erhvervsevne efter stress
Sagen handlede om en kvinde, der efter en stressrelateret sygemelding fik udbetalt midlertidige ydelser og præmiefritagelse fra sin forsikring på grund af …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på erhvervsevnetabsdækning ved fleksjob og psykisk lidelse
Sagen handlede om, hvorvidt en kvinde havde ret til dækning for erhvervsevnetab efter at være gået ned i arbejdstid på grund af stress og senere en …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning efter overgang til fleksjob
Klager havde en forsikring med dækning ved nedsat erhvervsevne og havde fået midlertidig dækning i flere år efter sygdom med nervesymptomer opstået efter …