Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Krav om erstatning for rygskade efter fald afvist som forældet

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 95541Medhold til selskabet
Selskab
TJM Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Lovhenvisninger
forsikringsaftaleloven § 29
Stikord
forældelse · fald · diskusprolaps · mén · årsagssammenhæng

Hvad sagen handlede om

En mand faldt på ryggen på en isglat bakke i februar 2016 og fik senere konstateret ryggener. Selskabet afviste at udbetale erstatning, fordi mengraden blev vurderet til under 5 procent, og klager anmodede senere om at få sagen genbehandlet under henvisning til en højere mengrad. Selskabet fastholdt sit afslag. Nævnet tog stilling til, om kravet var forældet efter reglerne i forsikringsaftaleloven og forældelsesloven, der fastslår, at et krav forældes tre år efter det tidspunkt, hvor skaden viste sig så tydeligt, at klager havde grund til at anmelde den. Hvis skaden var anmeldt inden forældelsesfristens udløb, indtræder forældelse dog tidligst et år efter selskabets afvisning. Da klager først bragte sagen til nævnet mere end et år efter selskabets afgørelse og mere end tre år efter ulykken, fandt nævnet, at kravet var forældet. Derfor tog nævnet ikke stilling til, om mengraden faktisk var 5 procent eller mere. Sagen viser, hvor vigtigt det er at handle inden for tidsfristerne, hvis man vil bede om genbehandling eller klage videre til nævnet, efter et selskab har afvist et krav.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over selskabets afslag på dækning af et anmeldt ulykkestilfælde. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klager ikke havde bevist, at hans ryggener var en følge af det anmeldte ulykkestilfælde, og at klagers krav var forældet. Klager slog den 18/2 2016 sin ryg, da han faldt på ryggen på vej ned af en bakke belagt med is. Nævnet bemærkede, at selskabet traf afgørelse i sagen den 13/6 2019, hvor selskabet fastsatte mengraden til mindre end 5 procent og på denne baggrund afviste at udbetale erstatning. Klager anmodede den 2/7 2019 selskabet om at genbehandle sagen under henvisning til, at mengraden var højere. Selskabet fastholdt afvisningen ved brev af 30/7 2019 på et i det væsentlige samme grundlag som afvisning den 13/6 2019. Det fastslås i forsikringsaftalelovens xxxPARAGRAPHxxx 29, stk. 1, og forældelseslovens xxxPARAGRAPHxxx 2 og xxxPARAGRAPHxxx 3, at et krav på forsikringsdækning forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klager kunne fremsætte et krav om forsikringsdækning over for ulykkesforsikringen. Efter nævnets opfattelse var dette tidspunktet, hvor skaden havde vist sig på en sådan måde, at klager havde haft rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet. Det fastslås endvidere af forsikringsaftalelovens xxxPARAGRAPHxxx 29, stk. 5, 1. pkt., at hvis en skade var anmeldt til selskabet inden forældelsesfristens udløb, indtrådte forældelse af krav tidligst 1 år efter selskabets meddelelse om, at det helt eller delvist afviste kravet. Da klager havde indbragt sagen for nævnet den 9/7 2020, hvilket var mere end et år efter selskabet ved brev af 13/6 2019 traf afgørelse om, at klager ikke var berettiget til udbetaling af erstatning efter den anmeldte ulykke og mere end 3 år efter, at han faldt på ski, kunne nævnet tiltræde, at der forud for indbringelsen af sagen for nævnet var indtrådt forældelse af klagers krav. Nævnet fandt herefter ikke anledning til at tage stilling til, om den anmeldte hændelse havde medført et varigt men på 5 procent eller derover. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, ÅRSAGSSAMMENHÆNG, LÆGELIG BEHANDLING, FALD, DISKUSPROLAPS

Kilde

Flere sager om samme emne