Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Uenighed om méngrad og valg af speciallæge efter hovedslag mod bjælke

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 93890Afvist / ikke realitetsbehandlet
Selskab
Topdanmark
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Lovhenvisninger
nævnets vedtægter § 4
Stikord
méngrad · speciallægeerklæring · årsagssammenhæng · afvisning · aes

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en klager, der havde slået hovedet mod en metalbjælke og fået fastsat en méngrad på 8 procent af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Klager var uenig i méngraden og i selskabets fremgangsmåde ved valg af speciallæge til vurdering af sagen. Der var indhentet flere speciallægeerklæringer, og både selskab og klager havde henvendt sig gentagne gange til AES, som fastholdt sin vurdering. Klager krævede, at en bestemt speciallægeerklæring skulle udgå af sagen, og at der blev truffet en ny afgørelse alene på baggrund af de øvrige oplysninger. Nævnet bemærkede, at det havde været bedre, hvis selskabet havde foreslået en tredje uafhængig speciallæge, da der opstod uenighed om valget. Alligevel fandt nævnet, at sagen ikke kunne afgøres på det foreliggende grundlag, fordi der var betydelig uenighed mellem parterne om årsagssammenhæng, méngrad og objektiviteten af de indhentede erklæringer. En afgørelse ville kræve bevisførelse, som ikke kan finde sted i nævnet, og sagen blev derfor afvist. Lærdommen for forbrugere er, at komplekse lægelige uenigheder om méngrad og årsagssammenhæng ofte må afgøres ved domstolene, hvis parterne ikke kan blive enige om det faktiske grundlag.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over méngrad og selskabets fremgangsmåde ved valg af speciallæge. Klager havde slået hovedet mod en metalbjælke, og AES havde vurderet mén som følge af ulykken til 8 procent. Selskabet havde bekostet to speciallægeerklæringer ved speciallæge 1 og 3, og klager havde bekostet en speciallægeerklæring ved speciallæge 2. Selskabet og klager havde henvendt sig i alt 5 gange til AES, der havde fastholdt vurderingen af méngraden. Klager krævede, at speciallæge 1's erklæring skulle udgå af sagen, og at der blev truffet en ny og retvisende afgørelse med udgangspunkt i de øvrige lægelige akter. Han krævede endvidere sine udgifter til advokat, speciallæge 2 og nyt gebyr til AES dækket af selskabet. Nævnet fandt, at det havde været ønskeligt, at selskabet havde foreslået en tredje speciallæge, da klager anmodede om, at undersøgelse blev foretaget af speciallæge 2 i stedet for speciallæge 1 foreslået af selskabet. Nævnet fandt med henvisning til parternes uenighed om årsagsforbindelse og méngraden og betydelige uenighed om objektiviteten af de indhentede speciallægeerklæringer, at det ikke var muligt at træffe en ny og retvisende afgørelse, som klager ønskede det, ud fra de oplysninger, som var i sagen. Det ville kræve en bevisførelse, som ikke kunne ske for nævnet, og nævnet måtte afvise at behandle sagen, jf. vedtægternes xxxPARAGRAPHxxx 4. Nævnet bemærkede, at de øvrige klagepunkter havde en sådan sammenhæng med tvisten om fastsættelsen af méngraden, at de mest hensigtsmæssigt måtte afgøres i forbindelse med en eventuel retssag om klagers méngrad. Sag afvist xxxPARAGRAPHxxx 4.

Resultat

PARAGRAF 4

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, ÅRSAGSSAMMENHÆNG, MENGRAD, LÆGE

Kilde

Flere sager om samme emne