Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på erhvervsevneerstatning efter rygoperation og fratrædelse

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 102948Medhold til selskabet
Selskab
PFA Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · rygskade · førtidspension · skånehensyn · fratrædelse

Hvad sagen handlede om

Sagen omhandlede en klager i en chefstilling, der efter flere trafikulykker og en diskusprolaps blev sygemeldt og senere opereret. Efter en periode med delvis raskmelding og fuld arbejdstid indgik han en fratrædelsesaftale med sin arbejdsgiver og søgte efterfølgende om udbetaling ved nedsat erhvervsevne. Ordningen var på dette tidspunkt overgået til private vilkår, hvor udbetaling krævede, at erhvervsevnen var nedsat til en tredjedel eller mindre. Selskabet afviste udbetaling, da det ikke fandt, at klagers generelle erhvervsevne var nedsat i tilstrækkelig grad, selv om han senere blev tilkendt førtidspension. Ankenævnet var enig i, at selskabet var berettiget til at vurdere klagers generelle erhvervsevne, og fandt, at de lægelige oplysninger i høj grad byggede på klagers egne subjektive angivelser uden tilstrækkelige objektive fund til at understøtte en varig nedsættelse på mindst halvdelen. Nævnet lagde også vægt på, at klager tidligere havde arbejdet fuld tid efter operationen, og at hans skånehensyn ikke i sig selv udelukkede arbejde på halv tid. Sagen viser, at en tilkendt førtidspension ikke automatisk fører til udbetaling fra en privat forsikring, da vurderingerne bygger på forskellige kriterier og beviskrav.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på udbetaling af nedsat erhvervsevne. Klager - som var født i 1960'erne og erhvervsuddannet - arbejdede forud for sin sygemelding i en chef-stilling. Klager var i 1990'erne, 2000'erne og 2010'erne involveret i tre forskellige trafikulykker medførende efterfølgende sygemeldinger, grundet piskesmæld og rygsmerter/prolapser. Klager blev sygemeldt den 21/10 2020 efter, at han den 20/10 2020 havde fået konstateret en diskusprolaps i L3/L4 niveau. Klager fik foretaget operation den 8/2 2021. Klager var delvist raskmeldt fra den 17/5 2021 og frem til den 24/9 2021, hvor han arbejdede ca. 32 timer ugentligt. Klager indgik den 1/10 2021 en gensidig fratrædelsesaftale med sin arbejdsgiver om fratrædelse den 30/6 2022. Klager ansøgte den 8/7 2022 om udbetaling af ydelser ved erhvervsevnetab og oplyste, at han havde rygsmerter, nervesmerter og udstråling til ben. Klager oplyste, at han blev sygemeldt den 2/5 2022, og at han havde lønophør den 30/6 2022. Klagers ordning blev pr. 1/10 2022 videreført på private vilkår, hvorefter udbetaling ved nedsat erhvervsevne er betinget af, at erhvervsevnen er nedsat til 1/3 eller derunder. Selskabet afviste udbetaling efter den 30/6 2022 med henvisning til, at klager ikke havde godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Klager blev bevilliget førtidspension pr. den 1/6 2024. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 30/6 2022 overgik til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne, idet klagers tilstand havde stabiliseret sig i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af, om klager havde et længerevarende erhvervsevnetab. Efter en gennemgang af sagen fandt nævnet, at klager ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 30/6 2022 var varigt nedsat med mindst halvdelen, og at han med de rette skånehensyn ikke ville være i stand til at arbejde mere end 50 procent af, hvad der var sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer. Nævnet lagde blandt andet vægt på sagens lægelige og kommunale oplysninger, hvori der var beskrevet begrænsede objektive fund, og hvori vurderingen af klagers helbredstilstand og arbejdsformåen i høj grad sås at være baseret på klagers egne subjektive angivelser. Sagens lægelige oplysninger sås efter nævnets vurdering ikke at understøtte, at klager ikke skulle være i stand til at varetage et relevant erhverv på mindst halv tid, såfremt der blev taget behørigt hensyn til klagers skånebehov. Nævnet lagde vægt på, at klager sidst fik påvist en diskusprolaps den 20/10 2020, og at det fremgik af den lægelige journal, at klagers tilstand i perioden efter operation den 8/2 2021 blev forbedret. Nævnet var opmærksom på, at klager i slut 2021 gav udtryk for en forværring af tilstanden. Nævnet bemærkede, at der hverken ved MR-skanning, røntgen-undersøgelse af 18/3 2022 eller CT-skanning var beskrevet objektive fund, som kunne forklare klagers forværring. Nævnet lagde også lagt vægt på, at klagers skånehensyn - i form af fravær af tunge løft og stigearbejde, behov for vekslende arbejdsstillinger og pauser, samt mulighed for liggende aflastning - ikke i sig selv tilsagde, at klager ikke skulle kunne arbejde mere end halvdelen på det brede arbejdsmarked. Nævnet lagde videre vægt på, at klager den 17/5 2021 delvist genoptog sit arbejde, at han den 16/9 2021 arbejdede 32 timer ugentligt, og at han den 24/9 2021 blev fuldt raskmeldt. Nævnet var opmærksom på, at klager havde udtalt, at han følte sig presset af arbejdsgiver til at genoptage arbejdet på fuld tid, men nævnet fandt, at der i de lægelige og kommunale oplysninger ikke var beskrevet en sådan forværring af klagers tilstand, som kunne begrunde, at han ikke længere var i stand til at arbejde på mindst halv tid. Efter sagens udfald fandt nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagers advokatomkostninger. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, RYGSKADE, FØRTIDSPENSION, FORSIKRINGSBETINGELSER, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne