Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Stop af erhvervsevnetabsdækning efter piskesmæld ved trafikulykke

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 102860Medhold til selskabet
Selskab
PFA Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · piskesmæld · fleksjob · stationær tilstand · skånehensyn

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en klager, der efter en trafikulykke i 2021 fik piskesmæld og efterfølgende gener i form af hovedpine og nakkesmerter. Klager blev i 2024 tilkendt fleksjob på nedsat tid og krævede fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsdækning, mens selskabet mente, at hendes generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen. Ankenævnet fandt, at selskabet var berettiget til at vurdere klagers generelle erhvervsevne fra det tidspunkt, hvor tilstanden ansås for stabiliseret. Nævnet lagde vægt på, at de lægelige og kommunale oplysninger viste begrænsede objektive fund, og at vurderingen af klagers arbejdsevne i høj grad byggede på hendes egne oplysninger. Der blev også lagt vægt på, at klager i en længere periode, herunder i 2023, faktisk havde arbejdet omkring 20 timer om ugen, og at der ikke var dokumentation for en varig forværring, der kunne begrunde en nedsat arbejdsevne på under halv tid efter juni 2024. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at det ved vurdering af erhvervsevnetab lægges stor vægt på objektive lægelige fund og faktisk dokumenteret arbejdsevne over tid, og at en tilkendelse af fleksjob ikke i sig selv er ensbetydende med ret til erstatning for erhvervsevnetab efter en forsikringsordning.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne efter den 1/6 2024. Klager - som var født i 1970'erne og erhvervsuddannet - var den 20/5 2021 involveret i en færdselsuheld. Klager fik piskesmæld, og hun klagede efterfølgende over hovedpine og nakkesmerter. Forinden uheldet arbejdede klager 32 timer pr./uge. Klager var fuldt sygemeldt fra sit arbejde indtil den 28/5 2021, hvorefter hun var deltidssygemeldt. Selskabet ydede midlertidig dækning til klagers arbejdsgiver fra den 1/9 2021 til den 31/12 2021 - idet klager stadig modtog fuld løn - hvorefter selskabet stoppede udbetalingen, da klager arbejdede over halv tid. Klager blev den 1/6 2024 tilkendt midlertidigt fleksjob i samme stilling og virksomhed som forud for ulykken på 12,5 timer ugentligt. Klager ønskede dækning fra den 1/6 2024. Selskabet afviste udbetaling fra den 1/6 2024 med henvisning til, at klagers generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen. Klager anførte, at hun ved ulykken i 2021 pådrog sig hjernerystelse og piskesmæld ved ulykken, og at hun i 3 år havde kæmpet for at kunne varetage sit arbejde, hvilket desværre ikke var muligt på grund af generne. Klager anførte, at hun fast arbejdede hjemme og alene var fysisk på arbejdet ca. 1 gang om måneden, og at hun dagligt var nødsaget til at tage en lur, når hun havde arbejdet 2,5 timer. Selskabet anførte, at klagers tilstand havde været stationær siden senest den 1/6 2024, hvor hun blev tilkendt fastholdelsesfleksjob. Selskabet anførte, at der efter ulykken i 2021 sås normale objektive fund, og at klager ikke fremstod kognitivt påvirket ved speciallægeundersøgelse den 23/2 2023, at klager i oktober 2021 mærkede en forbedring af hovedpinegenerne trods en arbejdstid på 17,5 timer/pr. uge, og at klager fra slut 2022 arbejdede ca. 20 timer pr. uge. Selskabet har anført, at klagers afklaringsforløb ikke dokumenterede en dækningsberettigende nedsættelse af erhvervsevnen, idet arbejdsafklaringen ikke i tilstrækkeligt omfang tog hensyn til hendes skånebehov, og idet klager ikke var søgt afprøvet i andre funktioner. Nævnet fandt, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne pr. 1/6 2024, idet klagers tilstand på dette tidspunkt havde stabiliseret sig i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af, om klager havde et længerevarende erhvervsevnetab. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1/6 2024 var nedsat med mindst halvdelen, og at hun med de rette skånehensyn ikke ville kunne arbejde mindst halvdelen af, hvad der var sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og beskæftigelse. Nævnet lagde blandt andet på sagens lægelige og kommunale oplysninger, hvori der var beskrevet begrænsede objektive fund, og hvori vurderingen af klagers helbredstilstand og arbejdsformåen i høj grad sås at være baseret på klagers egne subjektive angivelser. Nævnet lagde også vægt på, at klagers skånehensyn ikke i sig selv tilsagde, at klager ikke skulle kunne arbejde mere end halvdelen på det brede arbejdsmarked. Nævnet lagde videre vægt på, at det fremgik af den lægelige og kommunale journal, at klager i en længere periode efter ulykken - herunder i 2023 - var i stand til at arbejde ca. 20 timer ugentligt. Nævnet var opmærksom på, at klager mod ultimo 2023 arbejdede færre timer pr. uge. Nævnet fandt imidlertid, at der i journalerne ikke var beskrevet en sådan varig forværring, som kunne begrunde, at klager efter den 1/6 2024 ikke længere var i stand til at varetage et arbejde på det brede arbejdsmarked på mindst halv tid. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klager efter ulykken fortsatte i samme stilling, som forud for ulykken, hvor skærmarbejde udgjorde en del af arbejdsopgaverne, og at begrænsning af skærmtid var et af klagers skånehensyn. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, WHIP-LASH, FORSIKRINGSBETINGELSER, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne