Stop af udbetaling ved erhvervsevnetab efter stress og slidgigt
- Selskab
- PFA Pension
- Stikord
- erhvervsevnetab · generel erhvervsevne · skånehensyn · seniorpension · bevisbyrde
Hvad sagen handlede om
Sagen handlede om en kvinde, der havde fået udbetalt midlertidige ydelser og indbetalingssikring ved tab af erhvervsevne på grund af stress og fysiske gener som slidgigt og osteoporose. Selskabet stoppede udbetalingerne, da man vurderede, at hendes generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen. Kort efter fik hun bevilget seniorpension. Klager mente, hun havde ret til fortsat udbetaling og indbetalingssikring. Nævnet fandt, at selskabet med rette kunne gå over til en vurdering af den generelle erhvervsevne, da hendes tilstand havde stabiliseret sig. Nævnet lagde vægt på, at der ikke var tilstrækkelige objektive lægelige fund til at understøtte, at hun ikke kunne arbejde mindst halv tid, og at hendes stress i høj grad skyldtes et forbigående arbejdspres og pasning af et sygt familiemedlem, som ikke længere var aktuelt. Der blev også lagt vægt på, at hun ikke havde deltaget i arbejdsprøvning, der kunne belyse hendes faktiske arbejdsevne. Selskabet fik medhold. Sagen viser, at det er den forsikrede, der skal bevise et fortsat erhvervsevnetab, og at midlertidige eller situationsbestemte belastninger ikke nødvendigvis medfører varig ret til erstatning, hvis der ikke er objektiv dokumentation for en varig nedsat arbejdsevne.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over selskabets afslag på fortsat udbetaling ved tab af erhvervsevne og indbetalingssikring efter den 1/2 2024. Klager - som blev født i 1960'erne og var kontoruddannet - ansøgte den 26/6 2022 om dækning ved tab af erhvervsevne. Klager oplyste, at hun den 30/8 2021 blev sygemeldt med stress, og at hun desuden havde osteoporose, samt slidgigt i nakke, fingre, hofte og knæ. Klager blev opsagt fra sit arbejde med lønophør den 1/4 2022. Selskabet udbetalte midlertidige ydelser og ydede indbetalingssikring fra den 1/4 2022 til den 31/1 2024, hvor selskabet stoppede ydelserne med henvisning til, at klagers generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen. Klager fik med virkning fra den 1/2 2024 tilkendt seniorpension. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 31/1 2024 overgik til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne, idet klagers tilstand havde stabiliseret sig i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af, om klager havde et længerevarende erhvervsevnetab. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne var nedsat med mindst 50 procent efter den 31/1 2024, og at hun med de rette skånehensyn ikke ville kunne arbejde mere end 50 procent af, hvad der var sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at det ikke var godtgjort, at klagers gener var af en sådan karakter, at klager ikke ville kunne arbejde på mindst halv tid. Nævnet lagde i den forbindelse vægt på, at der for så vidt angik klagers psykiske gener var beskrevet begrænsede objektive fund, idet det bl.a. fremgik af speciallægeerklæringen af 10/3 2022, at klagers tankeindhold ikke fandtes depressivt, og at der ikke var tegn på hukommelses- eller koncentrationsbesvær. Nævnet bemærkede, at klager i 2021 blev sygemeldt på grund af stress, hvilket nævnet måtte lægge til grund i høj grad var udløst af et massivt arbejdspres, og at hun indtil ca. midt 2021 passede et meget sygt familiemedlem. Nævnet lagde også vægt på, at klager ikke længere var i dette arbejdsmiljø/stilling, og at klagers gener som følge af pasningen af familiemedlemmet, der nu var afgået ved døden, måtte antages at være af forbigående karakter. Nævnet lagde også vægt på, at klager før sygemeldingen var i stand til at varetage et fuldtidsarbejde på trods af de fysiske gener i nakke, ryg, hofter, knæ og hænder, og at klagers skånehensyn ikke i sig selv tilsagde, at klager ikke skulle kunne arbejde mere end halvdelen på det brede arbejdsmarked. Nævnet henså til, at klager den 1/4 2022 havde lønophør, at hun var sygemeldt fra 30/8 2021, og at hun den 17/7 2023 søgte om seniorpension, der blev bevilget pr. 1/2 2024. Det fremgik bl.a. af journalen, at klager påtænkte at søge seniorpension, og at klager ikke havde været i arbejdsprøvning, som kunne belyse, i hvilket omfang klager ville være i stand til at arbejde under iagttagelse af skånehensynene. Selskab medhold.
Resultat
SELSKAB MEDHOLD
Søgeord
ERHVERVSEVNETAB, KOGNITIVE SYMPTOMER, FORSIKRINGSBETINGELSER, VARIG
Kilde
Spørgsmål og svar om emnet
Flere sager om samme emne
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på fortsat dækning ved erhvervsevnetab efter rygsygdom
Sagen handlede om en selvstændig erhvervsdrivende, der efter en sygemelding med rygsmerter og nervesmerter i benet fik afslag på fortsat dækning for …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Lønsikring afvist på grund af symptomer før forsikringens start
Sagen handlede om afslag på udbetaling fra en lønsikring, efter klager blev sygemeldt på grund af flere diagnoser, herunder PBC (primær biliær …
First A/S
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Stop af udbetaling ved tab af erhvervsevne efter stress
Sagen handlede om en kvinde, der efter en stressrelateret sygemelding fik udbetalt midlertidige ydelser og præmiefritagelse fra sin forsikring på grund af …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på erhvervsevnetabsdækning ved fleksjob og psykisk lidelse
Sagen handlede om, hvorvidt en kvinde havde ret til dækning for erhvervsevnetab efter at være gået ned i arbejdstid på grund af stress og senere en …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning efter overgang til fleksjob
Klager havde en forsikring med dækning ved nedsat erhvervsevne og havde fået midlertidig dækning i flere år efter sygdom med nervesymptomer opstået efter …