Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Genoptagelse afvist ved forværring af håndledsskade fra 2017

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 102358Medhold til selskabet
Selskab
Himmerland Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
genoptagelse · varigt mén · speciallægeerklæring · forværring · crps

Hvad sagen handlede om

Klager søgte om genoptagelse af sin ulykkesforsikringssag med henvisning til forværring af gener efter en håndledsskade fra 2017, hvor det oprindelige mén var fastsat til 8 procent. Klager mente, at hun havde udviklet CRPS som følge af ulykken, og et andet forsikringsselskab havde vurderet hendes mén til 20 procent. Klager ønskede, at selskabet skulle indhente en ny speciallægeerklæring. Nævnet bemærkede først, at de særlige regler om indhentning af speciallægeerklæringer, der trådte i kraft i 2021, ikke gjaldt for erklæringer indhentet før dette tidspunkt, hvilket var tilfældet her. Nævnet fandt herefter, at klager ikke havde bevist en væsentlig forværring af sine gener, der kunne henføres til den konkrete ulykke. Der blev lagt vægt på, at klager havde forudbestående gener i venstre arm og hånd fra en tidligere ulykke i 2014, og at der ikke var lægelig dokumentation for en klar sammenhæng mellem CRPS-diagnosen og den anmeldte ulykke. Sagen illustrerer, hvor vigtigt det er at kunne dokumentere en klar årsagssammenhæng mellem en skade og senere helbredsforværring, særligt når der er forudbestående lidelser i samme kropsdel. Det viser også, at tidspunktet for indhentning af lægelige erklæringer kan have betydning for, hvilke processuelle regler der gælder i en klagesag.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over selskabets afslag på genoptagelse af sag på grund af forværring. Klager - som var født i 1970'erne og venstrehåndet - anmeldte den 9/1 2018, at hun den 16/11 2017 fik et vrid i venstre håndled. Hun fik påvist en distal radiusfraktur. Selskabet ville den 28/1 2019 indhente en speciallægeerklæring og gav klager mulighed for at vælge mellem 3 speciallæger. Selskabet modtog speciallægeerklæringen og vurderede den 2/4 2019, at klagers men som følge af ulykken kunne opgøres til 8 procent. Klager henvendte sig til selskabet igen i 2021 med ønske om genoptagelse af sagen. Klagers andet ulykkesforsikringsselskab havde genoptaget sagen, indhentet ny speciallægeerklæring og opgjort det varige men til 20 procent med henvisning til, at klager havde fået påvist CRPS. Klager indhentede en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som den 6/6 2024 vurderede menet efter ulykken til mindre end 5 procent. Klager ønskede, at selskabet skulle indhente en ny speciallægeerklæring. Klager var utilfreds med selskabets sagsforløb. Selskabet anførte, at klager ikke havde bevist, at der var sket en væsentlig forværring efter ulykken, at klager ikke havde redegjort for, hvori den væsentlige forværring bestod, og hvornår denne måtte være opstået. Selskabet anførte, at klagers gener var tilstede forud for ulykken, og at der ikke var dokumentation for, at klager havde udviklet CRPS efter ulykken. Nævnet bemærkede, at Forsikring og Pensions syv principper for indhentning af speciallægeerklæring og attest fra speciallæge trådte i kraft den 1/1 2021, og at en procesklage over, at selskabet ikke havde fulgt principperne, kun gjaldt for speciallægeerklæringer/attester, som var rekvireret efter den 31/12 2020, jf. nævnets vedtægter xxxPARAGRAPHxxx 2A, stk. 7. Speciallægeerklæringen i klagers sag var indhentet den 8/3 2019, og derved før den 1/1 2021, hvorfor nævnet ikke havde anledning til - på grund af processuelle forhold - at pålægge selskabet at indhente en ny speciallægeerklæring. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes gener efter ulykken den 16/11 2017 var forværret i en sådan grad, at hendes varige men udgjorde mere end 8 procent. Nævnet fandt videre ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en ny speciallægeerklæring. Nævnet lagde blandt andet vægt på at sagens lægelige journaler - efter nævnets opfattelse - ikke godtgjorde, at der efter sagens afslutning i selskabet var indtruffet en sådan væsentlig ændring af klagers helbredstilstand, som kunne henføres til ulykken den 16/11 2017. Nævnet lagde også vægt på, at klager var kendt med forudbestående gener i venstre skulder/arm efter en ulykke i 2014, og at det fremgik af den lægelige journal, at klager siden 2014 havde haft nedsat følesans på ulnarsiden af venstre hånd, samt 4. og 5. finger, sovende fornemmelse i fingrene, snurren i 4. og 5. finger, rysten af hånden, føleforstyrrelser i 2. og 3. finger og kuldefornemmelse. For så vidt angik CRPS-diagnosen lagde nævnet vægt på, at det fremgik af Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende udtalelse, at der i den lægelige journal ikke var lægelige notater om endelig stillet diagnose ledsaget af opfyldelse af Budapest kriterierne, og at der - uanset, om diagnosen måtte være stillet - med overvejende sandsynlighed ikke var tidsmæssig årsagssammenhæng mellem ulykken og diagnosen. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, GENOPTAGELSE, FORVÆRRING

Kilde

Flere sager om samme emne