Afslag på men-erstatning efter fald grundet forudbestående rygsygdom

Klager søgte erstatning for varigt men efter at være faldet to gange og have slået hofte, ansigt og ryg. Selskabet afviste dækning, fordi klager ikke kunne dokumentere en hændelse, der sandsynliggjorde et ulykkestilfælde i forsikringens forstand. Ankenævnet var enig i selskabets afgørelse. Nævnet lagde vægt på, at klagers egen læge allerede i 2020 havde noteret ham som kendt faldpatient, og at klager forud for den anmeldte ulykke var blevet opereret for spinalstenose i ryggen med udstrålende smerter til benet. På den baggrund fandt nævnet, at hovedårsagen til faldet var en forudbestående sygdom, som ikke var omfattet af ulykkesforsikringen. Da hovedårsagen til faldet dermed lå uden for forsikringens dækningsområde, fandt nævnet heller ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en speciallægeerklæring, da dette ikke ville kunne ændre den grundlæggende årsagsvurdering. Sagen viser, at en ulykkesforsikring kun dækker, når selve tilskadekomsten skyldes en ulykke og ikke en forudbestående sygdom, og at det er klager, der skal bevise, at der er tale om et egentligt ulykkestilfælde og ikke en konsekvens af eksisterende helbredsproblemer. Sagen viser desuden, at nævnet lægger stor vægt på tidligere journaloplysninger om faldtendens og relaterede diagnoser ved vurderingen af årsagssammenhængen.