Afslag på fortsat dækning ved tab af erhvervsevne efter hjerneskade

Sagen handlede om en klager, der efter en trafikulykke i 1996 havde en hjerneskade, men i mange år arbejdede fuldtid uden skånehensyn. Efter en sygemelding i 2018 grundet stress og senere en diagnose om personlighedstræk, blev han over tid tilkendt ressourceforløb, fleksjob og til sidst førtidspension. Selskabet havde udbetalt ydelser og præmiefritagelse i en periode, men stoppede dette, da man vurderede, at hans generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen. Klager mente, han fortsat havde ret til dækning. Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets vurdering. Det afgørende var, at det er forsikringstageren, der skal bevise, at erhvervsevnen er varigt nedsat med mindst halvdelen, og at forsikringen kun dækker helbredsbetinget erhvervsevnetab, ikke tab der skyldes sociale forhold. Nævnet lagde vægt på de lægelige oplysninger og på, at klager tidligere havde kunnet arbejde med mennesker, samt at hans praktikforløb var påvirket af sociale forhold snarere end helbredsmæssige. Lærdommen for kunderne er, at det kan være svært at bevare dækning ved uføreforsikringer, hvis der ikke er klar dokumentation for en varig helbredsmæssig nedsættelse af erhvervsevnen, og at sociale eller praktiske forhold ikke i sig selv giver ret til udbetaling.