Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning efter opsigelse fra fleksjob

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 102035Medhold til selskabet
Selskab
Danica Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · fleksjob · midlertidige ydelser · generel vurdering · varig nedsættelse

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en mand, der blev sygemeldt på grund af skuldergener og senere fik flere andre helbredsproblemer. Selskabet udbetalte midlertidig dækning for tab af erhvervsevne, men stoppede den, da klager genoptog arbejde med mere end en tredjedel af sin tid. Da klager senere blev opsagt fra et fleksjob, krævede han fortsat dækning, men selskabet afviste dette med henvisning til, at hans generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst to tredjedele. Ankenævnet vurderede, at selskabet med rette var gået over til en generel vurdering af erhvervsevnen, og at klager ikke havde bevist, at han ikke kunne arbejde mere end en tredjedel af tiden på det brede arbejdsmarked. Nævnet lagde vægt på, at klager tidligere havde arbejdet 15 timer om ugen, og at hans skånehensyn ikke i sig selv udelukkede mere arbejde. Det blev også bemærket, at der ikke var dokumentation for en forværring af hans helbred, der kunne forklare, at han senere kun kunne arbejde 10 timer om ugen. Sagen viser, at forsikringsselskaber kan overgå fra en midlertidig til en generel vurdering af erhvervsevnetab, når helbredstilstanden har stabiliseret sig, og at det er kunden, der skal bevise en varig og tilstrækkelig nedsættelse af arbejdsevnen for at opnå fortsat dækning.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fortsat dækning ved tab af erhvervsevne. Klager blev sygemeldt fra sit arbejde i virksomhed1 den 7/12 2020 på grund af skuldergener. Herudover havde klager nakke/rygsmerter, smerter i hofter, albuer og knæ, hjertebanken, hukommelses- og søvnbesvær, svimmelhed og migræne samt hørenedsættelse/tinnitus. Han genoptog delvist sit arbejde den 26/4 2021. Fra juni 2021 arbejdede han 15 timer om ugen. Klager blev bevilget fleksjob den 14/11 2022 og ansat i virksomhed1 med en ugentlig arbejdstid på 15 timer den 15/11 2022. Han blev opsagt den 24/3 2023. Klager blev den 25/5 2023 ansat i fleksjob i virksomhed2 med en ugentlig arbejdstid på 10 timer. Den 26/5 2023 blev han bevilget permanent fleksjob. Selskabet ydede midlertidig dækning i perioden fra 7/3 2021 til 1/6 2021, hvor klager havde genoptaget sit arbejde på over en tredjedel tid. Herefter afviste selskabet at yde dækning med henvisning til, at klager ikke havde bevist, at hans midlertidige eller generelle erhvervsevne var nedsat med mindst to tredjedele. Klager ønskede fortsat dækning efter den 1/6 2021. Selskabet anførte, at klagers erhvervsevne ikke havde været nedsat med mindst to tredjedele fra den 1/6 2021 til og med 24/3 2023, fordi klager genoptog sit hidtidige arbejde med mindst 15 timer ugentligt, og at klagers erhvervsevne skulle vurderes længerevarende og generelt, da han rejste fornyet krav om dækning fra sin opsigelse den 24/3 2023. Nævnet kunne ikke kritisere, at selskabet pr. 14/11 2022 var overgået til en vurdering af den generelle erhvervsevne. Nævnet fandt også, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet havde stoppet udbetaling af midlertidige helbredsbetingede ydelser og præmiefritagelse den 1/6 2021, da klager på dette tidspunkt havde genoptaget sit arbejde med en arbejdstid på over en tredjedel tid. Efter opsigelsen den 24/3 2023 henvendte klager sig igen til selskabet med krav om dækning ved tab af erhvervsevne. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 24/3 2023 var varigt nedsat med mindst to tredjedele, og at han med de rette skånehensyn ikke ville være i stand til at tjene mere end to tredjedele af, hvad der i samme egn var almindeligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at klagers skånehensyn - ingen tunge løft og ingen ensidige ryg- og skulderbelastende opgaver - ikke i sig selv tilsagde, at klager ikke skulle kunne arbejde mere end en tredjedel tid på det brede arbejdsmarked. Nævnet lagde også vægt på, at klager fra 1/6 2021 til 24/3 2023 var i stand til at arbejde 15 timer ugentligt, samt at han fra 14/11 2022 var tilkendt fastholdelsesfleksjob med en ugentlig arbejdstid på 15 timer. Nævnet lagde i den forbindelse vægt på, at det fremgik af psykologisk screening af 4/4 2022, at klager ikke kunne se sig selv lave andet arbejde end det, som han havde beskæftiget sig med siden ungdomsårene, og at han ikke kunne se sig selv i en stilling med administrativt arbejde, hvilket begrænsede i hvor høj grad, det var muligt at arbejde med en nyorientering i forhold til alternative ansættelsesmuligheder. Det fremgik af Rehabiliteringsteamets indstilling, at der var lagt særligt vægt på beskrivelsen af klager i den psykologiske screening, og at der blev indstillet til fastholdelsesfleksjob uden arbejdsprøvning. Det kunne ikke i sig selv føre til andet resultat, at klager den 22/5 2023 fik fleksjob i virksomhed2 med en ugentlig arbejdstid på 10 timer. Nævnet bemærkede, at der i de lægelige akter ikke sås at være beskrevet en sådan forværring af klagers helbred efter den 24/3 2023, at dette i sig selv kunne begrunde, at han på det brede arbejdsmarked fra maj 2023 kun ville kunne arbejde 10 timer om ugen. Nævnet bemærkede også, at bevillingen af permanent fleksjob sås at være begrundet i, at klager efter ophør af første fleksjob blev ansat i sit andet fleksjob og fortsat opfyldte betingelserne for fleksjob. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, FLEXJOB, ARBEJDSPRØVNING, MIDLERTIDIGE YDELSER, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne