Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på fortsat dækning ved tab af erhvervsevne efter ulykke

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 101306Medhold til selskabet
Selskab
Danica Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · fleksjob · præmiefritagelse · bevisbyrde · arbejdsprøvning

Hvad sagen handlede om

Klager, som havde været udsat for en ulykke i 2018 med skader på skulder, bækken og hjernerystelse, søgte fortsat præmiefritagelse og dækning for tab af erhvervsevne. Selskabet havde ydet midlertidig dækning, men overgik i 2022 til at vurdere klagers generelle erhvervsevne og afslog herefter fortsat dækning. Klager mente, at hun havde et erhvervsevnetab på mindst halvdelen, og pegede på en lægelig erklæring, der beskrev en relativt svær varig tilstand. Selskabet mente, at der ikke var objektive tegn på et sådant tab, og at klager havde arbejdet betydeligt mere end halv tid i perioder. Nævnet gav selskabet ret. Nævnet fandt, at selskabet havde været berettiget til at overgå til en generel vurdering af erhvervsevnen, og at klager ikke havde bevist et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Der blev lagt afgørende vægt på, at klager i en længere periode faktisk havde arbejdet omkring 15 til 19 timer om ugen, hvilket nærmer sig halv tid. Sagen viser, at dokumenteret arbejdstid har stor betydning for vurderingen af erhvervsevnetab, og at gode intentioner om tabsbegrænsning kan blive brugt som bevis for en højere arbejdskapacitet end forventet.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fortsat præmiefritagelse og dækning ved tab af erhvervsevne. Klager, som er født i 1970erne, blev sygemeldt efter ulykke den 7/7 2018, hvor hun pådrog sig skader på højre skulder, to bækkenfrakturer og hjernerystelse. Klager var sygemeldt på fuld tid fra 7/7 2018 til 1/8 2019, hvor hun genoptog sit arbejde som selvstændig erhvervsdrivende med 15 timer om ugen. I januar 2020 arbejdede klager 18-19 timer om ugen. Fra 5/10 2020 til 10/1 2021 var klager i kommunal arbejdsprøvning i sin egen virksomhed. I november 2020 arbejdede hun i gennemsnit 12-15 timer om ugen. Pr. 1/5 2021 bevilgede kommunen tilskud til driften af klagers virksomhed (fleksjob). Hun havde skånehensyn i form af nedsat tid, intet arbejde over skulderhøjde, begrænset skulderbelastende arbejde, pauser og bevægelse imellem behandlinger, begrænset skærmarbejde, begrænsede rengøringsopgaver og fysisk tunge opgaver samt fleksibilitet i arbejdstilrettelæggelsen. Selskabet havde ydet præmiefritagelse og dækning på midlertidigt grundlag fra 7/11 2018 til 1/10 2022, hvor selskabet overgik til en vurdering af den generelle erhvervsevne. Klager anførte, at hun havde et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Klager anførte, at neurokirurg1 i erklæring af 30. juni 2022 beskrev en relativt svær varig tilstand grundet commotio mv. Klager anførte, at hun på intet tidspunkt havde arbejdet halv tid, at hun kun forsøgsvist havde været tæt på, og at hun var bevilliget fleksjob i egen virksomhed fra 1/5 2021. Klager anførte, at hendes forsøg på at tabsbegrænse ikke burde komme hende til skade, og at hun i en lang periode ikke havde arbejdet mere end maksimalt 12 timer om ugen. Selskabet anførte, at klager ikke havde dokumenteret et generelt erhvervsevnetab pr. 1/10 2022, og at der ikke i de lægelige bilag var objektive tegn på og dokumentation for et generelt erhvervsevnetab på halvdelen. Selskabet anførte, at nerveforstyrrelse i det ene ben ikke gav et betydende erhvervsevnetab, og at klager ikke havde et dagligt forbrug af smertestillende. Selskabet anførte, at klager til undersøgelse hos neurolog 27/6 2023 blev beskrevet som kognitiv intakt, og at speciallæge i neurokirurgi omtalte let nedsat funktion i skulderen og lette nakkesmerter. Nævnet fandt, at selskabet havde været berettiget til at overgå til en generel vurdering af klagers erhvervsevne pr. 1/10 2022. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen pr. 1/10 2022. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klager i en længere periode havde arbejdet ca. halv tid. Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at klager fra 1/8 2019 til januar 2020 arbejdede 15 timer om ugen, og at hun fra januar 2020 til 5/10 2020 efter det oplyste arbejdede 18-19 timer om ugen. Nævnet bemærkede, at det fremgik af speciallægeerklæring af neurokirurg1 af 30/6 2022, at klager arbejdede 15-17 timer om ugen. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, FLEXJOB, BEVIS, KOGNITIVE SYMPTOMER, ARBEJDSPRØVNING, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne