Afslag på præmiefritagelse og erhvervsevneydelser efter hjernerystelse

Sagen drejede sig om en klager, der efter en hjernerystelse blev delvist og senere fuldt sygemeldt, og som søgte om udbetaling af helbredsbetingede ydelser og præmiefritagelse fra sin pensionsordning. Selskabet afviste kravet med den begrundelse, at klager ikke havde dokumenteret et erhvervsevnetab på mindst halvdelen efter karensperiodens udløb. Ankenævnet afgrænsede tvisten til perioden efter karensperiodens udløb, da der gjaldt en karenstid på tre måneder. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist et dækningsberettigende erhvervsevnetab i den relevante periode. Der blev lagt vægt på de lægelige oplysninger i sagen, som ikke beskrev helbredsmæssige gener, der var uforenelige med, at klager kunne arbejde mindst halv tid med skånehensyn. Nævnet gav derfor selskabet medhold. Sagen viser, at det er den forsikrede, der skal bevise, at betingelserne for udbetaling af helbredsbetingede ydelser er opfyldt, herunder at erhvervsevnetabet er tilstrækkeligt dokumenteret ved lægelige oplysninger. Gradvis optrapning af arbejdstid kan tale imod, at der foreligger et varigt og tilstrækkeligt erhvervsevnetab. Sagen illustrerer også betydningen af karensperioder i pensionsordninger, hvor dækning først indtræder efter en vis periode, og hvor vurderingen af erhvervsevnetab skal foretages på det tidspunkt, karensperioden udløber.