Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Krisehjælp efter kraftig efterfødselsblødning dækket trods afvisning

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 101037Medhold til klager
Selskab
Tryg Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
fødsel · ulykkestilfælde · pludselig skade · krisehjælp · forsikringsbetingelser

Hvad sagen handlede om

En kvinde fik otte dage efter en fødsel med kejsersnit en kraftig blødning fra livmoderen på 2-3 liter blod, forårsaget af at livmoderen ikke trak sig sammen efter fødslen. Hun søgte dækning for psykologisk krisehjælp under sin ulykkesforsikring, men selskabet afviste først, da det mente, der ikke var tale om et ulykkestilfælde, men om en sygdomstilstand opstået under et langvarigt fødselsforløb. Senere gav selskabet kulancemæssigt dækning til fem behandlinger. Klager var utilfreds med den lange sagsbehandlingstid og ønskede anerkendelse af retten til dækning fra starten. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist en pludselig hændelse som årsag til komplikationen, men vurderede alligevel, at det usædvanlige efterfødselsforløb gav ret til dækning for krisehjælp efter forsikringsbetingelserne. Nævnet kritiserede desuden selskabet for at have taget for lang tid om at behandle sagen. Klager fik derfor medhold. Sagen viser, at selv om en hændelse ikke opfylder de strenge krav til at være et ulykkestilfælde, kan særlige forsikringsbetingelser stadig give ret til dækning for eftervirkninger som krisehjælp, og at selskaber bør behandle sådanne sager hurtigt.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afvisning af dækning for krisehjælp efter kraftig blødning 8 dage efter fødsel. Klager anmeldte den 1/6 2023, at hun den 17/5 2023 - en uge efter sin fødsel/kejsersnit - fik en større blødning fra livmoderen på 2-3 liter blod. Blødningen skyldtes en løsrevet koagel af blod fra livmoderen. Den 7/7 2023 afviste selskabet dækning med henvisning til, at der ikke var sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Den 3/8 2023 meddelte selskabet per kulance dækning til 5 behandlinger hos krisepsykolog. Klager var utilfreds med selskabets træge sagsbehandling og ønskede anerkendelse af, at hun skulle være blevet tilbudt psykologisk krisehjælp umiddelbart efter anmeldelsen af skaden i primo juni 2023 og ikke først i primo august 2023. Selskabet anførte, at klager ikke opfyldte betingelserne for dækning af psykologisk krisehjælp, idet der ikke var indtrådt et ulykkestilfælde, og idet blødningen skyldtes sygdommen atoni. Selskabet anførte, at årsagen til blødningen var et langvarigt fødselsforløb, et stort barn og stimulering med S-drop, som resulterede i, at klagers livmoder ikke trak sig sammen (atoni), som førte til koagel-ophobning. Der var tale om et langvarigt fødselsforløb og ikke en pludselig hændelse, som var en betingelse for dækning af psykisk varigt men. Klager anførte, at krisehjælpen ifølge forsikringsbetingelserne skulle være påbegyndt senest 3 uger efter, at hændelsen fandt sted, men at selskabet endnu ikke havde truffet en afgørelse, og at klager ikke havde råd til på egen hånd at opstarte psykologbehandling. Et blodtab på 2,5-3 liter 8 dage efter fødslen måtte anses som værende en del af et usædvanligt fødselsforløb. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hun havde været udsat for en pludselig hændelse (en initialpåvirkning), som var årsag til livmoderens manglende sammentrækning efter fødslen. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist, at klager havde været ude for et dækningsberettigende ulykkestilfælde i betingelsernes forstand. Det bemærkedes i tillæg til dette, at det ikke var en tilstrækkelig betingelse for dækning under en ulykkesforsikring, at et begivenhedsforløb - her en fødsel med tilhørende efterfødselsforløb - forløb på en måde, som afveg fra det forventelige og havde negative følger for den forsikrede. Nævnet fandt, at klager på baggrund af det usædvanlige efterfødselsforløb efter forsikringsbetingelserne havde krav på dækning for krisehjælp. Nævnet bemærkede i den forbindelse, at selskabet havde givet dækning til krisehjælp per kulance. Nævnet bemærkede videre, at selskabet burde have taget stilling til klagers anmodning på et tidligere tidspunkt. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, ULYKKESTILFÆLDE, PLUDSELIG SKADE, FØDSEL, FORSIKRINGSBETINGELSER

Kilde

Flere sager om samme emne