Krisehjælp efter kraftig efterfødselsblødning dækket trods afvisning
- Selskab
- Tryg Forsikring
- Stikord
- fødsel · ulykkestilfælde · pludselig skade · krisehjælp · forsikringsbetingelser
Hvad sagen handlede om
En kvinde fik otte dage efter en fødsel med kejsersnit en kraftig blødning fra livmoderen på 2-3 liter blod, forårsaget af at livmoderen ikke trak sig sammen efter fødslen. Hun søgte dækning for psykologisk krisehjælp under sin ulykkesforsikring, men selskabet afviste først, da det mente, der ikke var tale om et ulykkestilfælde, men om en sygdomstilstand opstået under et langvarigt fødselsforløb. Senere gav selskabet kulancemæssigt dækning til fem behandlinger. Klager var utilfreds med den lange sagsbehandlingstid og ønskede anerkendelse af retten til dækning fra starten. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist en pludselig hændelse som årsag til komplikationen, men vurderede alligevel, at det usædvanlige efterfødselsforløb gav ret til dækning for krisehjælp efter forsikringsbetingelserne. Nævnet kritiserede desuden selskabet for at have taget for lang tid om at behandle sagen. Klager fik derfor medhold. Sagen viser, at selv om en hændelse ikke opfylder de strenge krav til at være et ulykkestilfælde, kan særlige forsikringsbetingelser stadig give ret til dækning for eftervirkninger som krisehjælp, og at selskaber bør behandle sådanne sager hurtigt.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over afvisning af dækning for krisehjælp efter kraftig blødning 8 dage efter fødsel. Klager anmeldte den 1/6 2023, at hun den 17/5 2023 - en uge efter sin fødsel/kejsersnit - fik en større blødning fra livmoderen på 2-3 liter blod. Blødningen skyldtes en løsrevet koagel af blod fra livmoderen. Den 7/7 2023 afviste selskabet dækning med henvisning til, at der ikke var sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Den 3/8 2023 meddelte selskabet per kulance dækning til 5 behandlinger hos krisepsykolog. Klager var utilfreds med selskabets træge sagsbehandling og ønskede anerkendelse af, at hun skulle være blevet tilbudt psykologisk krisehjælp umiddelbart efter anmeldelsen af skaden i primo juni 2023 og ikke først i primo august 2023. Selskabet anførte, at klager ikke opfyldte betingelserne for dækning af psykologisk krisehjælp, idet der ikke var indtrådt et ulykkestilfælde, og idet blødningen skyldtes sygdommen atoni. Selskabet anførte, at årsagen til blødningen var et langvarigt fødselsforløb, et stort barn og stimulering med S-drop, som resulterede i, at klagers livmoder ikke trak sig sammen (atoni), som førte til koagel-ophobning. Der var tale om et langvarigt fødselsforløb og ikke en pludselig hændelse, som var en betingelse for dækning af psykisk varigt men. Klager anførte, at krisehjælpen ifølge forsikringsbetingelserne skulle være påbegyndt senest 3 uger efter, at hændelsen fandt sted, men at selskabet endnu ikke havde truffet en afgørelse, og at klager ikke havde råd til på egen hånd at opstarte psykologbehandling. Et blodtab på 2,5-3 liter 8 dage efter fødslen måtte anses som værende en del af et usædvanligt fødselsforløb. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hun havde været udsat for en pludselig hændelse (en initialpåvirkning), som var årsag til livmoderens manglende sammentrækning efter fødslen. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist, at klager havde været ude for et dækningsberettigende ulykkestilfælde i betingelsernes forstand. Det bemærkedes i tillæg til dette, at det ikke var en tilstrækkelig betingelse for dækning under en ulykkesforsikring, at et begivenhedsforløb - her en fødsel med tilhørende efterfødselsforløb - forløb på en måde, som afveg fra det forventelige og havde negative følger for den forsikrede. Nævnet fandt, at klager på baggrund af det usædvanlige efterfødselsforløb efter forsikringsbetingelserne havde krav på dækning for krisehjælp. Nævnet bemærkede i den forbindelse, at selskabet havde givet dækning til krisehjælp per kulance. Nævnet bemærkede videre, at selskabet burde have taget stilling til klagers anmodning på et tidligere tidspunkt. Klager medhold.
Resultat
KLAGER MEDHOLD
Søgeord
ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, ULYKKESTILFÆLDE, PLUDSELIG SKADE, FØDSEL, FORSIKRINGSBETINGELSER
Kilde
Spørgsmål og svar om emnet
Flere sager om samme emne
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på dødsfaldserstatning efter fald med brækkede ribben
Sagen handlede om, hvorvidt en forsikringstagers død kunne anses for en følge af et ulykkestilfælde, der havde medført tre brækkede ribben.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på dækning efter pludselig opbremsning i køretøj
Klager havde anmeldt et ulykkestilfælde, hvor han som følge af en pludselig opbremsning i et køretøj blev skubbet kraftigt fremad.
- UlykkesforsikringMedhold til klager
Dækning af indre blødning og venebristning under fødsel
Sagen drejede sig om, hvorvidt en indre blødning opstået i forbindelse med en fødsel kunne anerkendes som et ulykkestilfælde efter en ulykkesforsikring.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Uenighed om mengrad efter rygskade pådraget på arbejdet
Sagen handlede om en mand, der pådrog sig en rygskade på sit arbejde og efterfølgende søgte om erstatning fra sin private ulykkesforsikring.
Vestjylland
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesdækning for skulderskade ved nedtagning af stige
En mand fik afslag på dækning for en skulderskade, han pådrog sig, da han skulle tage en stige ned.
hf-forsikring