Fastsat méngrad for knæskader efter to fald i 2015 fastholdt
- Selskab
- Alka Forsikring
- Stikord
- varigt men · speciallægeerklæring · årsagssammenhæng · forudbestående lidelse · mengrad
Hvad sagen handlede om
Klager havde haft to faldulykker i 2015, hvor hun slog begge knæ, og krævede erstatning for varigt men. Selskabet afviste dette med henvisning til forudbestående slidgigt i knæene og mangel på årsagssammenhæng mellem øvrige gener og ulykkerne. Klager anførte, at selskabet ikke havde fulgt branchens principper for indhentelse af speciallægeerklæringer, og at hun ikke var vejledt om muligheden for at klage over processen. Nævnet fastslog, at de omtalte principper først trådte i kraft 1. januar 2021, og at reglerne om procesklager kun gælder for erklæringer indhentet efter den dato. Da erklæringen i denne sag var indhentet før 2021, havde nævnet ikke kompetence til at kræve en ny erklæring. Nævnet fandt desuden, at klager ikke havde sandsynliggjort, at erklæringen eller Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurderinger var baseret på et forkert eller ufuldstændigt grundlag. Selskabets fastsættelse af men til under 5 procent kunne derfor ikke kritiseres. Sagen viser, at tidspunktet for indhentelse af en speciallægeerklæring har betydning for, hvilke klagemuligheder man har, og at forudbestående lidelser kan begrænse retten til erstatning selv efter en klar ulykke.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over fastsættelse af varigt men og speciallægevalg. Klager havde to faldulykker i 2015, hvor hun slog begge knæ. Selskabet indhentede en speciallægeerklæring og to vejledende udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for hvert knæ for sig. Selskabet afviste at udbetale erstatning for varigt men begrundet i forudbestående slidgigt i knæene og manglende årsagssammenhæng mellem lænde-, bækken- og hoftegener og ulykkerne. Klager anførte, at selskabet ikke havde fulgt branchens principper for indhentelse af speciallægeerklæringer, og at selskabet ikke havde vejledt hende om mulighed for at indgive en procesklage til Ankenævnet for Forsikring. Klager anførte videre, at AES' vurderinger måtte tilsidesætte som ugyldige, idet AES ikke var blevet forelagt alle og herunder nyere journaloplysninger. Nævnet bemærkede, at Forsikring og Pensions syv principper for indhentning af speciallægeerklæring og attest fra speciallæge trådte i kraft den 1/1 2021, og at en procesklage over, at selskabet ikke havde fulgt principperne, kun gjaldt for speciallægeerklæringer/attester, som selskabet havde rekvireret efter den 31/12 2020, jf. nævnets vedtægter § 2A, stk. 7. Speciallægeerklæringen i klagers sag var indhentet før den 1/1 2021, og nævnet havde derfor ikke kompetence til at pålægge selskabet at indhente en ny speciallægeerklæring. Nævnet fandt, at klager ikke havde sandsynliggjort, at speciallægeerklæringen eller AES' vurderinger var foretaget på et sådant faktuelt forkert eller ufuldstændigt grundlag, at det vil kunne begrunde, at speciallægeerklæringen eller AES' vurderinger ikke kunne lægges til grund. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet havde fastsat klagers varige men efter ulykkerne i 2015 til mindre end 5 procent. Selskab medhold.
Resultat
SELSKAB MEDHOLD
Søgeord
ULYKKESFORSIKRING, ÅRSAGSSAMMENHÆNG, MENGRAD, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING, SPECIALLÆGE
Kilde
Spørgsmål og svar om emnet
Flere sager om samme emne
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på dødsfaldserstatning efter fald med brækkede ribben
Sagen handlede om, hvorvidt en forsikringstagers død kunne anses for en følge af et ulykkestilfælde, der havde medført tre brækkede ribben.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på dækning efter pludselig opbremsning i køretøj
Klager havde anmeldt et ulykkestilfælde, hvor han som følge af en pludselig opbremsning i et køretøj blev skubbet kraftigt fremad.
- UlykkesforsikringMedhold til klager
Dækning af indre blødning og venebristning under fødsel
Sagen drejede sig om, hvorvidt en indre blødning opstået i forbindelse med en fødsel kunne anerkendes som et ulykkestilfælde efter en ulykkesforsikring.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Uenighed om mengrad efter rygskade pådraget på arbejdet
Sagen handlede om en mand, der pådrog sig en rygskade på sit arbejde og efterfølgende søgte om erstatning fra sin private ulykkesforsikring.
Vestjylland
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesdækning for skulderskade ved nedtagning af stige
En mand fik afslag på dækning for en skulderskade, han pådrog sig, da han skulle tage en stige ned.
hf-forsikring