Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Stop af helbredsydelser efter sygemelding med diskusprolaps i ryggen

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 100110Medhold til selskabet
Selskab
PFA Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · dokumentation · psykisk lidelse · diskusprolaps · varig invaliditet

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en klager, der havde fået udbetalt helbredsbetingede ydelser fra sin pensionsordning efter en sygemelding forårsaget af en diskusprolaps i ryggen. Efter opsigelsen fra sit job fortsatte selskabet med at udbetale ydelser, men stoppede senere med henvisning til, at klagers generelle erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad til at berettige fortsat udbetaling. Klager mente, at afgørelsen var uberettiget, da hendes helbred ikke havde ændret sig, og hun stadig var i et kommunalt jobafklaringsforløb. Ankenævnet vurderede, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne, og at klager ikke havde bevist, at denne var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet lagde vægt på de lægelige og kommunale oplysninger, som ikke viste gener uforenelige med at kunne arbejde mindst halv tid med skånebehov, samt at klagers psykiske gener var aftagende. Sagen viser, at det er klager, der skal bevise en fortsat nedsat erhvervsevne for at opnå ydelser, og at selskabets vurdering af helbredsoplysninger kan lægges til grund, når dokumentationen ikke understøtter et fortsat behov for udbetaling.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fortsat udbetaling af helbredsbetingende ydelser. Klager blev sygemeldt den 2/3 2021 på grund af en diskusprolaps i bryst- og lænderyggen. Klager blev opsagt med virkning fra 30/11 2021. Selskabet udbetalte løbende ydelser til klagers arbejdsgiver fra den 1/7 2021 og frem til lønophøret den 30/11 2021, hvorefter selskabet udbetalte løbende ydelser og ydedede indbetalingssikring til klager frem til den 31/3 2023. Selskabet standsede udbetalingerne med henvisning til, at klagers generelle helbredsmæssige erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad. Klager anførte, at selskabet uberettiget stoppede udbetalingerne, da der ikke var sket ændringer i hendes helbredsmæssige situation, og at hun forsat var i et kommunalt jobafklaringsforløb. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet overgik til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne pr. 1/4 2023. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at den generelle erhvervsevne fra den 1/4 2023 ud fra en helbredsmæssig betragtning var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde bl.a. vægt på sagens lægelige og kommunale oplysninger, hvor der ikke blev beskrevet helbredsmæssige gener, som efter nævnet vurdering var uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der blev taget behørigt hensyn til klagers skånebehov. Nævnet lagde videre vægt på, at klagers psykiske gener havde været aftagende i forløbet. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, DOKUMENTATION, PSYKISK LIDELSE, SMERTER, ARBEJDSPRØVNING, MIDLERTIDIGE YDELSER, DISKUSPROLAPS, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne