Kollektiv uføredekning – karensklausul – sykdom som forelå før innmelding – fal. § 19-10.
- Selskap
- DNB Forsikring
- Tema
- Uføreforsikring
- Lovhenvisninger
- FAL § 19-10
- Stikkord
- karensklausul · uførepensjon · kollektiv forsikring · bevisbyrde · sykdomshistorikk
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en kvinne som ble medlem av arbeidsgivers kollektive uføredekning etter å ha oppfylt kravet om full arbeidsdyktighet. Hun ble senere sykmeldt over lengre tid og søkte om uførepensjon. Selskapet avslo kravet med henvisning til en karensklausul i forsikringsbeviset, og mente at årsaken til uførheten var kroniske lidelser hun hadde allerede før hun ble innmeldt i ordningen. Det sentrale spørsmålet for nemnda var hva som faktisk forårsaket at hun igjen ble sykmeldt i den aktuelle karensperioden. Flertallet i nemnda pekte på at selskapet kun hadde lagt frem enkeltstående journalnotater, som ikke ga tilstrekkelig grunnlag for å vurdere årsakssammenhengen. Selskapet hadde ikke innhentet komplett tidsnær fastlegejournal for perioden, til tross for oppfordringer om dette, og flertallet mente at usikkerheten dette skapte måtte gå ut over selskapet, som har bevisbyrden for at karensklausulen kommer til anvendelse. Forsikrede fikk dermed medhold. Saken viser at selskaper som ønsker å avslå krav under henvisning til forhold som forelå før innmelding, må sørge for et solid og fullstendig dokumentasjonsgrunnlag, og at mangelfull utredning kan slå ut i forsikredes favør.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede var fra 1.1.11 medlem av arbeidsgivers kollektive forsikringer. Hun jobbet 30 % hos arbeidsgiveren hun var forsikret gjennom, og var sykmeldt fra en 60-70 % stilling hos en annen arbeidsgiver på grunn av kroniske lidelser. Først 2.12.12 oppfylte hun vilkårenes krav om 100 % arbeidsdyktighet, og ble da medlem av uføredekningen. Forsikrede ble så sykmeldt i perioden mellom juni 2013 og desember 2014. Hun fremsatte senere krav om uførepensjon. Foretaket avslo kravet, med henvisning til karensbestemmelse inntatt i forsikringsbeviset. Saken reiste spørsmål om foretaket kunne avslå kravet med grunnlag i karensklausulen, herunder om forsikredes arbeidsuførhet skyldtes kroniske lidelser hun hadde ved innmelding. Nemnda pekte på at det avgjørende spørsmålet var hva som var årsaken til at forsikrede igjen ble sykmeldt i perioden mellom juni 2013 og 2.12.14, dvs. karensperioden. Flertallet fremholdt videre at de fremlagte enkeltstående journalnotater ikke inneholdt tilstrekkelige vurderinger av årsaken til arbeidsuførheten. Foretaket hadde ikke innhentet komplett tidsnær fastlegejournal for den aktuelle perioden, og flertallet bemerket at usikkerhet om hva som står der måtte være foretakets risiko. Flertallet pekte videre på at foretaket hadde fått oppfordringer om å innhente komplette journaler, uten at disse var innhentet. Flertallet kunne derfor ikke se at foretaket hadde oppfylt sin bevisbyrde for at årsaken til uførheten omfattes av karensklausulen. Nemndas flertall ga forsikrede medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
Uføredekning– søknad om økt forsikringssum – uriktige opplysninger – svik – GU- oppsigelse – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3.
opplysningsplikt · svik · grov uaktsomhet · oppsigelse · forsikringssum
Tegning – uriktige opplysninger – grovt uaktsomt – avkortning – oppsigelse – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3, 13-4 og 13-13.
opplysningsplikt · grov uaktsomhet · avkortning · oppsigelse · tegning
Uføreforsikring – foreldelse – nødvendig kunnskap – tilleggsfrist – fal. § 18-6 (2) – fl. § 10 nr. 1.
foreldelse · tilleggsfrist · uføreforsikring · kunnskapskrav
Kreft –minst 50 % vmi i 2 år – død – tap i fremtidig erverv.
menerstatning · varig medisinsk invaliditet · kreft · personalforsikring · tap i fremtidig erverv
Sykeavbrudd – tidligere godartet svulst – reservasjon – ondartet svulst – årsakssammenheng – fal. § 13-5.
sykeavbrudd · reservasjon · årsakssammenheng · svulst · medisinsk vurdering