Oppgjør – forfalsket sykehusrapport – svik – fal. § 18-1.

Saksforhold

Forsikrede pådro seg en akillesskade på ferie i utlandet. Han krevde erstatning for transport og medisiner, samt tapte feriedager, ettersom han hadde vært sengeliggende store deler av ferien. Foretaket utbetalte erstatning for transport og medisiner, men avslo erstatningskravet for tapte feriedager. Begrunnelsen var at det ikke var ordinert sengeleie i rapporten fra sykehuset i utlandet. Forsikrede sendte senere inn en oppdatert rapport fra sykehuset, der det var ordinert sengeleie i 7-10 dager. Foretaket kontaktet sykehuset i utlandet, som opplyste at den oppdaterte rapporten var forfalsket. Saken reiste spørsmål om forsikrede hadde gitt uriktige opplysninger, om foretaket i så fall kunne kreve utbetalt beløp tilbake, samt erstatning for utgifter til undersøkelser mm. Etter en konkret vurdering av saken fant nemnda at forsikrede bevisst hadde gitt uriktige opplysninger i oppgjøret, og at foretakets strenge bevisbyrde for svik ved oppgjøret var oppfylt. Hva gjaldt foretakets krav om tilbakebetaling, ble dette vurdert etter reglene om condictio indebiti. På bakgrunn av forsikrede opptreden, beløpets beskjedne omfang samt at foretaket fremmet kravet etter kort tid, fikk foretaket medhold i krav om tilbakebetaling av utbetalt erstatning. Forsikrede måtte videre erstatte foretakets rimelige og nødvendige utgifter til å utrede saken. Nemnda ga foretaket medhold.