Plager i nakke, skulder og arm – sannsynliggjort 50 % vmi? – vilkår om innhenting av spesialisterklæring. (FinKN 2022-230)

Saken gjaldt en forsikret som fikk alvorlige nakkeplager som spredte seg til skulder og arm, og som etter tre operasjoner endte som 100 prosent ufør. Under en forsikringsdekning for annen sykdom hadde han krav på utbetaling dersom varig medisinsk invaliditet oversteg 50 prosent. Selskapets rådgivende lege vurderte invaliditeten til 31 prosent, og selskapet avslo derfor kravet. Spørsmålet for nemnda var om forsikrede hadde sannsynliggjort en invaliditetsgrad på minst 50 prosent, og om selskapet etter vilkårene var forpliktet til å innhente en spesialisterklæring for å avklare dette. Nemnda fant at forsikrede selv ikke hadde lagt frem tilstrekkelig dokumentasjon for å sannsynliggjøre kravet om 50 prosent invaliditet. Samtidig kom nemnda til at selskapets egne vilkår påla dem å innhente spesialisterklæring i saker hvor fastsettelse av invaliditetsgraden var avgjørende for retten til erstatning. Forsikrede fikk dermed delvis medhold, ikke fordi invaliditeten var bevist, men fordi selskapet ikke hadde fulgt sin egen saksbehandlingsplikt. Saken viser at forsikringsselskaper kan være bundet av egne vilkår om utredningsplikt, selv når kunden ikke selv klarer å dokumentere sitt krav fullt ut, og at det kan lønne seg å be om at slike vilkår følges.