Tannhelseforsikring – krone – forsikringstilfelle - forsikringsperiode - maksimal forsikringssum. (FinKN 2025-375)
- Selskap
- Collinson Insurance Europe Limited
- Beløp i tvisten
- 20 000 kr
- Stikkord
- tannhelseforsikring · forsikringstilfelle · maksimal forsikringssum · forsikringsperiode
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en tannhelseforsikring med maksimal dekning på 20 000 kroner per forsikringsperiode. Forsikrede hadde vært hos tannlege i juli, hvor det ble notert løs fylling og behov for krone, men behandlingen ble utsatt. Da behandlingen ble utført i oktober, var man kommet inn i en ny forsikringsperiode, og forsikrede mente derfor at kostnadene måtte dekkes under den nye perioden fordi han beskrev det som en akutt skade oppstått i oktober. Foretaket avslo kravet fordi maksimal forsikringssum for den forrige perioden allerede var brukt opp, og fordi de mente behovet for behandling var oppdaget allerede i juli. Det sentrale spørsmålet nemnda måtte ta stilling til, var når forsikringstilfellet skulle anses å ha inntruffet. Nemnda la avgjørende vekt på tidspunktet behandlingsbehovet først ble avdekket, altså juli-besøket, og ikke tidspunktet behandlingen faktisk ble utført. Dette innebar at kravet hørte til den perioden hvor maksimal sum allerede var oppbrukt. Saken illustrerer at det er tidspunktet et behandlingsbehov oppdages, ikke når behandlingen faktisk gjennomføres, som er avgjørende for hvilken forsikringsperiode et krav tilhører. Kunder bør derfor være oppmerksomme på at utsettelse av behandling kan påvirke hvilken periodes forsikringssum som gjelder.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede var omfattet av tannhelseforsikring i to perioder 2.10.22-1.10.23 og 2.10.23-1.10.24, med maksimal dekning på kr 20 000 hver periode. I journal fra tannlegebesøk 26.7.23 fremgikk "(l)øs fylling, kronekasus", og at forsikrede ønsket å vente med behandling til november. Ved nytt tannlegebesøk 4.10.23 ble det lagt midlertidig fylling i tann 47, og anbefalt krone. Forsikrede fremsatte krav om dekning av utgifter til krone på tann 47 og opplyste i skademeldingen at han hadde mistet en del av tann og fylling ved spising 4.10.23. Foretaket avslo å dekke utgifter til krone på tann 47 med henvisning til at skaden ble avdekket 26.7.23 og at maksimal forsikringssum for perioden 2.10.22-1.10.23 allerede var nådd. Forsikrede anførte at kravet gjaldt en akutt skade som hadde oppstått 4.10.23, og derfor måtte behandles under den nye forsikringsperioden. Saken reiste spørsmål om når forsikringstilfellet inntraff. Nemnda la til grunn at forsikringstilfellet i denne saken var 26.7.23 som var tidspunktet det ble oppdaget et behandlingsbehov. Forsikringstilfellet inntraff da i den perioden maksimal forsikringssum allerede var nådd. Nemnda ga foretaket medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring – hjerteinfarkt – dekningsomfang – medisinsk uenighet - avvist.
Saken gjaldt en sykeforsikring hvor forsikrede var innlagt på sykehus i en uke og fikk diagnostisert blant annet lett akutt nyresvikt.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Kritisk sykdom – bindevevssykdom – forsikringstilfelle.
Saken gjaldt en kvinne som fikk diagnosen tynnfibernevropati og krevde utbetaling under en forsikring for kritisk sykdom.
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring - CFS/ME – VMI – avvisning.
Saken gjaldt en mann med sykeforsikring som dekket «Annen sykdom», og som hadde fått diagnoser knyttet til psykiske plager samt CFS/ME.
- BehandlingsforsikringMedhold til forbruker
Helseforsikring – tegning – uriktige opplysninger – oppsigelse – uten ugrunnet opphold – fal- §§ 13-1, 13-1a og 13-13.
Saken gjaldt en helseforsikring tegnet i 2023.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Behandlingsforsikring – reversering av stomi – utsikt til varig resultat.
Saken gjaldt en behandlingsforsikring som dekket operasjoner som kunne helbrede eller utbedre en sykdom med utsikt til varig resultat.