Tannhelseforsikring – krone – forsikringstilfelle - forsikringsperiode - maksimal forsikringssum.

Saken gjaldt en tannhelseforsikring med maksimal dekning på 20 000 kroner per forsikringsperiode. Forsikrede hadde vært hos tannlege i juli, hvor det ble notert løs fylling og behov for krone, men behandlingen ble utsatt. Da behandlingen ble utført i oktober, var man kommet inn i en ny forsikringsperiode, og forsikrede mente derfor at kostnadene måtte dekkes under den nye perioden fordi han beskrev det som en akutt skade oppstått i oktober. Foretaket avslo kravet fordi maksimal forsikringssum for den forrige perioden allerede var brukt opp, og fordi de mente behovet for behandling var oppdaget allerede i juli. Det sentrale spørsmålet nemnda måtte ta stilling til, var når forsikringstilfellet skulle anses å ha inntruffet. Nemnda la avgjørende vekt på tidspunktet behandlingsbehovet først ble avdekket, altså juli-besøket, og ikke tidspunktet behandlingen faktisk ble utført. Dette innebar at kravet hørte til den perioden hvor maksimal sum allerede var oppbrukt. Saken illustrerer at det er tidspunktet et behandlingsbehov oppdages, ikke når behandlingen faktisk gjennomføres, som er avgjørende for hvilken forsikringsperiode et krav tilhører. Kunder bør derfor være oppmerksomme på at utsettelse av behandling kan påvirke hvilken periodes forsikringssum som gjelder.