Barneforsikring – genetisk betinget syndrom – karensklausul – fal. § 13-5.

Saken gjaldt en barneforsikring tegnet da barnet var fem måneder gammelt. Allerede før tegningen var det notert enkelte avvik i journalen, blant annet stivhet og at barnet sjelden ville ligge på rygg eller mage. I karensperioden på tre måneder etter tegning ble det registrert ytterligere symptomer, som stivhet, slapphet og problemer med leie, samt skjeling som etter hvert ble verre. Etter at karensperioden var utløpt, ble det påvist et genetisk betinget syndrom gjennom kromosomanalyse. Foretaket avslo utbetaling av hjelpestønad under henvisning til en symptomklausul, og mente sykdommen hadde vist symptomer allerede i karensperioden. Nemnda viste til den eneste sakkyndige vurderingen i saken, fra foretakets rådgivende lege, som konkluderte med sannsynlighetsovervekt for sammenheng mellom de tidlige symptomene og det senere påviste syndromet. På denne bakgrunn fikk foretaket medhold i at symptomklausulen kunne påberopes. Saken viser at karensbestemmelser i barneforsikringer kan få betydning selv om en endelig diagnose stilles etter at karenstiden er utløpt, dersom det kan sannsynliggjøres at symptomer på den aktuelle tilstanden forelå i perioden. For forsikringstakere er det viktig å være klar over at tidlige, uspesifikke symptomer kan få betydning for senere dekning, og at sakkyndige legevurderinger ofte blir avgjørende ved uenighet.