Behandlingsforsikring – operasjon i utlandet – forsikringsvilkår. (FinKN 2023-509)
- Selskap
- Storebrand
- Stikkord
- operasjon i utlandet · vilkårstolkning · nettverk · dekningsomfang
Hva saken handlet om
Saken gjaldt krav om dekning av en DBS-operasjon under en privat behandlingsforsikring. Denne behandlingsmetoden utføres ikke i det private helsevesenet i Norge, men hovedsakelig på offentlige sykehus. Selskapet avslo kravet fordi det ikke fantes behandlingssteder i selskapets eget nettverk som tilbød denne typen operasjon. Spørsmålet for nemnda var om forsikrede likevel hadde krav på å få operasjonen dekket i utlandet gjennom forsikringen. Nemnda uttalte at det er forsikringsselskapet selv som bestemmer hvilket dekningsomfang en forsikringsavtale skal ha, og at vilkårene klart fastsatte at kun behandling hos aktører i selskapets eget nettverk ble dekket. Siden den aktuelle behandlingen ikke var tilgjengelig innenfor dette nettverket, hadde forsikrede ikke krav på dekning av behandling i utlandet. Nemnda presiserte også at vilkårene ikke var uklare med hensyn til hva som faktisk ble dekket. Selskapet ble gitt medhold. Saken viser at behandlingsforsikringer normalt er avgrenset til et bestemt nettverk av behandlere, og at kunder bør sette seg grundig inn i vilkårene for å forstå hvilke begrensninger som gjelder for dekning, særlig ved spesialiserte eller sjeldne behandlingsformer.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede krevde å få dekket en DBS-operasjon gjennom sin private behandlingsforsikring. Operasjonen er en behandlingsmetode som ikke utføres i det private helsevesen i Norge, men fortrinnsvis på Rikshospitalet, og noen ganger på St. Olavs Hospital. Foretaket avslo krav om dekning under behandlingsforsikringen, da det ikke fantes behandlingssteder i foretakets nettverk som tilbød operasjonen. Saken reiste spørsmål om forsikrede hadde krav på å få dekket en DBS-operasjon i utlandet under behandlingsforsikringen. Nemnda bemerket at det er foretaket selv som avgjør hvilke dekninger en forsikringsavtale skal ha. Det fremgikk av vilkårene at foretaket kun dekket operasjoner som kunne gjennomføres på sykehus/behandlere/klinikker som foretaket hadde i sitt eget nettverk. Aktuelle behandling var ikke tilgjengelig i foretakets nettverk og forsikrede hadde ikke krav på å få dekket behandling i utlandet. Nemnda bemerket ellers at vilkårene ikke var uklare mht. hva som ble dekket. Foretaket ble gitt medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring – hjerteinfarkt – dekningsomfang – medisinsk uenighet - avvist.
Saken gjaldt en sykeforsikring hvor forsikrede var innlagt på sykehus i en uke og fikk diagnostisert blant annet lett akutt nyresvikt.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Kritisk sykdom – bindevevssykdom – forsikringstilfelle.
Saken gjaldt en kvinne som fikk diagnosen tynnfibernevropati og krevde utbetaling under en forsikring for kritisk sykdom.
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring - CFS/ME – VMI – avvisning.
Saken gjaldt en mann med sykeforsikring som dekket «Annen sykdom», og som hadde fått diagnoser knyttet til psykiske plager samt CFS/ME.
- BehandlingsforsikringMedhold til forbruker
Helseforsikring – tegning – uriktige opplysninger – oppsigelse – uten ugrunnet opphold – fal- §§ 13-1, 13-1a og 13-13.
Saken gjaldt en helseforsikring tegnet i 2023.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Behandlingsforsikring – reversering av stomi – utsikt til varig resultat.
Saken gjaldt en behandlingsforsikring som dekket operasjoner som kunne helbrede eller utbedre en sykdom med utsikt til varig resultat.