Fortsettelsesforsikring barn - depresjon/ME – immunopati – vmi – reduksjonsmetode – renter – fal. § 18-4. (FinKN 2023-500)
- Selskap
- Storebrand
- Lovhenvisninger
- FAL § 18-4
- Stikkord
- varig medisinsk invaliditet · reduksjonsmetode · fortsettelsesforsikring · diagnose · erstatningsberegning
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en fortsettelsesforsikring etter opphør av en barneforsikring. Forsikrede hadde fått fastsatt varig medisinsk invaliditet (vmi) på bakgrunn av flere diagnoser med delvis overlappende symptomer, blant annet depresjon, mistanke om ME og en immunopati i retning lupus. Selskapet brukte reduksjonsmetoden ved beregning av samlet vmi og kom til 69 prosent, mens forsikrede mente riktig invaliditetsgrad var 84 prosent beregnet ved ren summering av diagnosene. Spørsmålet nemnda tok stilling til var hvilken beregningsmetode som var riktig når symptombildet fra flere diagnoser overlapper. Nemnda kom til at forsikrede ikke hadde sannsynliggjort en høyere invaliditetsgrad enn 69 prosent, og pekte på at en ren summering av diagnoser med overlappende symptomer ville gitt en overkompensasjon. Reduksjonsmetoden ble derfor lagt til grunn, og selskapets utbetaling ble ansett korrekt. For forsikringskunder illustrerer saken at det ikke nødvendigvis er riktig å legge sammen invaliditetsgrader fra flere diagnoser rett frem dersom disse har overlappende symptomer, og at fastsettelse av medisinsk invaliditet i slike tilfeller kan kreve en mer sammensatt vurdering fra selskapets side.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede tegnet forsikring i 2003. I 2010 ble avtalen endret til Barn Pluss. Da barneforsikringen gikk til opphør pga. alder i 2012, ble det tegnet fortsettelsesforsikring med lavere forsikringsbeløp. Forsikrede meldte krav til foretaket i 2012 på bakgrunn av diagnosen alvorlig depresjon/mistanke om ME. Foretaket avslo kravet i 2013, idet foretaket la til grunn at forsikredes vmi var under den dekningsmessige grensen på 10 %. Forsikrede fremmet krav igjen i 2018, og viste til en ny diagnose fra august 2015, immonupati i retning lupus. Foretaket vurderte da kravet i henhold til avtalen tegnet i 2012, og fastsatte vmi til 69 % etter reduksjonsmetoden. Forsikrede anførte at det var feil å bruke reduksjonsmetoden i beregningen, og at riktig vmi var 84 %. I så tilfelle hadde hun krav på ytterligere renter. Saken reiste spørsmål om hvordan vmi skulle beregnes. Etter nemndas vurdering hadde forsikrede ikke sannsynliggjort en høyere vmi enn 69 % og bemerket at en ren summering av to diagnoser med overlappende symptomer ville ha gitt en overkompensasjon for disse symptomene. Nemnda konkluderte med at reduksjonsmetoden skulle legges til grunn, og at utbetalingen som foretaket hadde foretatt var korrekt. Foretaket ble gitt medhold.
Kilde
Spørsmål og svar om temaet
Flere saker om samme tema
- BarneforsikringMedhold til selskapet
Barneforsikring – kreft – konsoliderende behandling – dekningen.
Saken gjaldt en barneforsikring der forsikrede tidligere hadde fått leukemi og mottatt engangsutbetaling for alvorlig sykdom samt dagpenger for …
- BarneforsikringMedhold til selskapet
Uføredekning – ulcerøs kolitt – psykiske lidelser – unntak – 40 % arbeidsufør.
Saken gjaldt en barneforsikring med dekning for varig arbeidsuførhet, der vilkårene unntok uførhet som i hovedsak skyldtes psykiske plager.
- BarneforsikringMedhold til selskapet
Barneforsikring – grov mobbing – voldshendelser – PTSD – vmi.
Saken gjaldt en barneforsikring hvor den forsikrede hadde hatt en vanskelig oppvekst med alvorlig mobbing og vold, og senere ble utsatt for to …
- BarneforsikringMedhold til forbruker
Barneforsikring – snowboard – frivillig hopp – fall – skulderskade – ulykke.
Saken gjaldt en gutt som skadet skulderen etter å ha falt på snowboard.
- BarneforsikringMedhold til selskapet
Barneforsikring – meldefrist fal. § 18-5.
Saken gjaldt fristen for å melde krav under en barneforsikring etter en kneskade.