ME – varig medisinsk invaliditet – skjønnsmessig sammenligning – invaliditetstabell.
- Selskap
- If
- Tema
- Barneforsikring
- Stikkord
- me · medisinsk invaliditet · invaliditetstabell · spesialisterklæring · skjønnsmessig vurdering
Hva saken handlet om
Saken gjaldt uenighet om graden av varig medisinsk invaliditet etter at forsikrede fikk diagnosen ME. Selskapets rådgivende lege vurderte invaliditeten skjønnsmessig til mellom 51 og 54 prosent, ved å sammenligne symptomene med et bestemt punkt i invaliditetstabellen. Forsikrede innhentet en egen spesialisterklæring som kom til 75 prosent invaliditet, ved å bruke andre punkter i tabellen. Spørsmålet for nemnda var hvilke deler av tabellen som riktig kunne anvendes, og om disse kunne kombineres for å fange opp alle forsikredes symptomer. Nemnda kom til at det var anledning til å bruke flere relevante tabellpunkter i kombinasjon der dette ga en mer dekkende beskrivelse av funksjonstapet enn ett enkelt punkt alene. Det ene punktet selskapets lege hadde brukt fanget ikke opp alle forsikredes symptomer og funksjonstap godt nok. Nemnda la derfor mer vekt på spesialisterklæringen, og forsikrede fikk medhold i den høyere invaliditetsgraden. Saken viser at ved sammensatte diagnoser som ME kan det være riktig å vurdere flere punkter i invaliditetstabellen samlet, og at en grundig spesialisterklæring kan veie tyngre enn en mer generell vurdering fra rådgivende lege.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede fikk diagnosen ME etter forskjellige langvarige plager. Foretakets rådgivende lege vurderte skjønnsmessig at den varige medisinske invaliditeten var mellom 51 og 54 %, etter en sammenligning med invaliditetstabellen pkt. 1.10.1. Forsikrede innhentet en spesialisterklæring som vurderte at invaliditetsgraden var 75 %, etter en sammenligning med tabellens pkt. 1.9.4 og 6.1.4. Saken reiste spørsmål om hvilken invaliditetsgrad som skulle legges til grunn. Etter en gjennomgang av regelverket/vilkårene bemerket nemnda at det var mulig å anvende pkt. 1.9, 6.1 eller 1.10.1 i en skjønnsmessig sammenligning med skadefølgene i tabellen, og at disse etter en konkret vurdering kunne brukes i kombinasjon, slik at alle symptomer kunne hensyntas. Nemnda bemerket videre at pkt. 1.10.1 ikke alene i tilstrekkelig grad fanget opp samtlige av forsikredes symptomer og funksjonstap. Spesialisterklæringen måtte tillegges mer vekt enn rådgivende leges vurdering og forsikrede hadde dermed rett til utbetaling basert på spesialistens invaliditetsvurdering. Forsikrede ble gitt medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
Barneforsikring – meldefrist – fal. § 18-5.
meldefrist · invaliditet · idrettsskade · varig skade · foreldelse
Barneforsikring – fødselsasfyksi – Apgar-score – avslag søknad – saklig grunn – fal. § 1B-3.
fødselsasfyksi · apgar-score · opplysningsplikt · risikovurdering · midlertidig avslag
Barneforsikring – tegning – opplysninger - grov uaktsomhet – oppsigelse – fal. §§ 13-1, 13-2, 13-3 og 13-4.
opplysningsplikt · grov uaktsomhet · avkortning · oppsigelse · helseerklæring
Barn – tegning – opplysningsplikt – avkortning – oppsigelse – myndig – rett mottaker varsel – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3 og 13-13.
opplysningsplikt · avkortning · varsel · myndig · barneforsikring
Barneforsikring – tegning – uriktige opplysninger – grovt uaktsomt – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3 og 13-13.
opplysningsplikt · grov uaktsomhet · helseerklæring · avkortning · tegning