Helseforsikring - forsikringstilfelle – i forsikringstiden – begrensninger–forsikringsbevis - fal. §§ 11-2, 13-5 og 19-10

Saksforhold

Forsikrede var til konsultasjon hos lege for vurdering av mage i juni 2020. Ved konsultasjonen ble det konstatert rectusdiastase og forsikrede fikk tilbud om bukplastikk. Forsikrede ble via arbeidsgiver medlem av en helseforsikring 1.7.20. Etter konsultasjon hos fastlege 10.7.20 ble hun henvist til plastkirurgisk avdeling for vurdering av rectusdiastase og mulig operasjon. Forsikrede fremmet krav om erstatning som følge av henvisningen fra fastlegen. Selskapet avslo kravet, da det ikke var inntruffet et forsikringstilfelle i forsikringstiden og viste til at vilkårene definerte forsikringstilfellet som "ny henvisning til konsultasjon, undersøkelse eller behandling utstedes i forsikringstiden" og at "henvisning til utredning eller behandling som er igangsatt når forsikringen trer i kraft vil ikke anses som et nytt forsikringstilfelle". Nemnda bemerket at en slik begrensning i vilkårene for utredning/behandling som var igangsatt før forsikringen trådte i kraft, måtte fremheves i forsikringsbeviset og var i tvil om informasjonen som fremkom på s. 10 av 14, oppfylte lovens krav om fremheving. Nemnda kunne videre ikke se at vurderingen i juni 2020 fylte kravene til henvisning i vilkårene. Nemnda drøftet om et selskap kunne ta forbehold etter § 13-5 i kollektive dekninger, men tok ikke stilling til dette da forbeholdet i denne saken - utredning eller behandling som er igangsatt før forsikringens ikrafttreden – også ved en individuell forsikring ville falle utenfor det som lovgiver ved lovrevisjonen i 1989 åpnet opp for at selskap skulle kunne ta. Forsikrede ble gitt medhold.